Ⅰ期后路病灶清除椎弓根内固定钛笼椎间植骨持续冲洗引流治疗胸椎结核

杨俊，赵敏，周江军，高伟，史柏娜，付美清，熊斌，吕仁发

（解放军第184医院骨科，江西 鹰潭 335000）

Ⅰ期后路病灶清除椎弓根内固定钛笼椎间植骨持续冲洗引流治疗胸椎结核

杨俊，赵敏，周江军，高伟，史柏娜，付美清，熊斌，吕仁发

（解放军第184医院骨科，江西 鹰潭 335000）

目的 探讨Ⅰ期后路病灶清除椎弓根内固定钛笼椎间植骨持续冲洗引流治疗胸椎结核的临床疗效。方法 2002-01-2012-12采用Ⅰ期后路病灶清除椎弓根内固定钛笼椎间植骨持续冲洗引流治疗胸椎结核22例，其中T6-72例，T8-98例，T10-1212例。均存在脊髓神经功能损害并出现脊柱后凸畸形。结果 22例患者均获随访，随访时间1～3年，所有患者术后神经症状明显改善，后凸畸形矫正，伤口均一期愈合，无慢性窦道形成，无一例内固定出现断裂,松动等现象。结论 采用Ⅰ期后路病灶清除椎弓根内固定钛笼椎间植骨持续冲洗引流治疗胸椎结核，固定可靠，疗效显著。

胸椎结核；病灶清除；局部持续冲洗引流

脊柱结核致残率高，常规病灶清除内固定术易伤口感染，形成窦道，难愈合，病程长，易复发等；对于严重脊柱畸形且脊柱不稳存在神经压迫症状患者保守治疗及局部化疗引流无法恢复[1]，以往多采用前路或前后联合入路，一期后路内固定，二期病灶清除等方法治疗胸椎结核，但其存在创伤大，解剖复杂，并发症较多等不足[2，3]，我院采用Ⅰ期后路病灶清除椎弓根内固定钛笼椎间植骨持续冲洗引流治疗胸椎结核22例，病灶清除彻底，无伤口感染及窦道形成，术后神经压迫症状明显改善，后凸畸形有效矫正，无复发等疗效显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组22例，男14例，女8例；年龄34～65岁，平均44.3岁；病变位于T6-72例，T8-98例，T10-1212例；病程2个月～12年，平均11.1月；所有患者出现胸背部疼痛，后凸畸形且伴有神经压迫症状，胸椎X线及CT显示前柱、中柱骨质破坏明显且伴有骨质压缩塌陷，6例有盗汗，潮热等全身中毒症状，后凸 Cobb 角为 20°～48°，平均 34.2°，血沉均明显升高。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前行X线片排除粟粒性肺结核以及活动期肺结核，行痰涂片培养排除开放性肺结核，按结核病防治机构推荐的化疗方案进行2～4周抗结核治疗，一般三联或四联，包括异烟肼，利福平，链霉素，吡嗪酰胺，每周复查肝肾功能，血沉，C-反应蛋白，及时治疗肝肾功能障碍，纠正胃肠道不适及营养不良等不良影响，待体温低于38℃，血红蛋白大于100 g/l，血沉小于60 mm/h，可耐受手术后行手术治疗[4]，对伴有严重神经压迫并进行性加重患者，尽早手术治疗。

1.2.2 手术方法 气管插管全身麻醉，取俯卧位，以病椎为中心做一后正中切口，暴露双侧椎板，横突及病椎肋骨，在病椎上下正常椎体置入椎弓根钉，通过CT确认病灶位置，安装对侧连接棒，临时固定，将病椎肋骨及横突切除，注意保护肋间神经及血管，紧贴椎弓根的骨质向前探察，即可达到病灶区，用髓核钳，骨刀及刮勺将病灶彻底清除，如一侧无法彻底清除病灶，可变换临时固定棒，行对侧病灶清除，此空间可进行二个椎体及椎间盘的病灶清除，可用“蛋壳技术”对受压的脊髓行前方，侧方，后方减压，病灶清除后将取下的肋骨及异体骨（骨质缺少时）咬成颗粒状，并与链霉素2 g及异烟肼0.1 g搅拌均匀，置入钛笼中，减压完成后，将预弯好的双侧连接棒安装，应用矫形器对脊柱后凸畸形进行矫正，异烟肼冲洗伤口，安放钛笼；然后放置VSD冲洗引流管2根，应用庆大霉素32万u加入500 ml生理盐水，异烟肼1.0 g加入500 ml生理盐水中，24 h交替维持冲洗引流，冲洗时间为15～20天。

1.2.3 术后处理 术后给予抗炎，消肿等治疗，抗结核药物口服12～18个月，定期复查肝肾功能，血沉，C-反应蛋白等，连续三次血沉正常则拔出VSD冲洗引流管，缝合引流管口，术后1月佩戴支具下地活动。

2 结果

手术时间110～220 min，平均 176 min；术中出血 360～1100 ml，平均 710 ml；所有患者均获得 12个月～3年随访，平均16个月；所有患者术后伤口均一期愈合，无局部窦道形成，术后腰背部疼痛明显减轻，神经压迫症状均明显改善，术后无一例复发，未出现内固定松动，断裂，术后X线，CT，MRI检查示植骨块愈合良好，植骨融合平均时间6.5个月，22例患者按照脊髓神经Frankel分级标准，术后平均提高1.3级，Frankel B级12例中8例转为C级，4例恢复至D级；C级8例中3例恢复至D级，5例恢复至E级；D级2例恢复至E级。22例后凸畸形明显矫正，术前后凸 Cobb 角为 20°～48°，平均 34.2°，术后Cobb 角矫正约6°～19°，平均 12.2°。

图1 术前X线、CT及MRI显示T10-11骨质破坏，死骨形成，椎体附近脓肿形成

图2 术后X线及CT显示胸椎生理曲度恢复，钛笼椎弓根钉植入物固定牢固，病灶清除彻底

图3 置入VSD管冲洗引流

3 讨论

3.1 Ⅰ期后路病灶清除椎弓根内固定钛笼椎间植骨持续冲洗引流治疗胸椎结核的意义

脊柱结核常常破坏骨质，形成脓肿，并形成后凸畸形，压迫脊髓，尤其胸椎脊髓对脓肿压迫耐受性较差，所以椎管减压要求更高，手术的目的在于切除病灶，解除脊髓受压，矫正后凸畸形，恢复椎体高度，重建脊柱稳定性[5]，从而缓解胸背部疼痛，改善神经症状，提高患者生活质量，促进患者康复。

3.2 后路病灶清除椎弓根内固定钛笼椎间植骨的优点

以往治疗胸椎结核常采用前路或前后联合入路等，但手术入路复杂，内固定及矫形力量不足，且创伤大，结核杆菌易污染胸腔，对心肺功能影响大[6]，也有学者[7]采用后路病灶清除椎体钉内固定术式治疗胸椎结核，但其把持力强度不及椎弓根钉且椎体破坏严重时无法拧入椎体钉，我们采用后路病灶清除椎弓根内固定优点：（1）具有三柱固定，把持力强度大，可复位矫形后凸畸形[8]；（2）后路可直接减压，解决椎管狭窄，解除脊髓受压；（3）相对前路手术，解剖简单、创伤小、出血少、易被基层医院接受；（4）病灶清除、减压、矫形、内固定一次性完成[9]，避免多处切口；（5）固定后有效避免植骨块松动，吸收、塌陷、假关节形成，阻止再次后凸畸形发生，有利于患者愈合康复。22例患者中胸椎X线及CT显示前柱、中柱骨质破坏明显且伴有骨质压缩塌陷，故我们选择钛笼椎间植骨支撑固定，曹秦辉[10]、赵敏[11]认为钛笼植骨有以下优点：钛笼支撑力有利于保持撑开后椎体的高度，维持脊柱稳定性，避免螺钉松动断裂及单纯植骨因支撑力不够导致骨块吸收；钛笼两端锯齿状结构，增强椎间把持力，避免椎间旋转；钛笼两端与骨床接触面积大，利于骨质愈合等。

3.3 局部持续冲洗引流的意义

张西峰[1]，李广海[12]等学者应用局部持续化疗和持续引流治疗脊柱结核，获良好疗效，主要原因如下：（1）持续化疗局部药物灌注，局部药物浓度是全身用药的1000～50000倍；（2）引流使脓液及坏死组织被及时清除，有利于病灶愈合；（3）局部使用庆大霉素，可改善患者临床症状，预防伤口感染及避免窦道形成；（4）持续局部化疗可以迅速杀灭结核杆菌，抑制结核病复发；且张西峰应用此方法有效减轻神经压迫损伤症状。但单纯局部化疗冲洗对脓肿，死骨，窦道形成等存在弊端，因脓肿，死骨，干酪样坏死组织没有清除，炎性肉芽组织及死骨易阻塞引流管道，使得引流失败，且不能行椎管减压，解除神经压迫。我们采用后路病灶清除椎弓根内固定结合局部持续冲洗引流治疗胸椎结核，既可以有效清除脓肿，死骨，干酪样坏死组织等，避免引流管阻塞，又可行椎管减压，保证持续冲洗引流的效果。

3.4 后路病灶清除椎弓根内固定结合局部持续冲洗引流注意事项

注意事项：（1）引流必须通畅，以免形成空腔；（2）选择合适病例，严格把握手术适应症；（3）记录24 h冲洗引流量，及时发现堵塞；（4）引流管要粗细合适，直径约0.4 cm，粗易形成窦道，细易堵塞；（5）胸椎椎弓根较细，术中注意置钉角度；（6）定期检查肝肾功能，血沉，C-反应蛋白等，避免药物副作用；（7）对于脊髓压迫明显者，可先椎板切除减压，脊髓向后漂浮，避免病灶清除时脊髓受挤压，造成医源性脊髓损伤，同时行病灶清除内固定。

从近期随访效果来看，我们认为Ⅰ期后路病灶清除椎弓根内固定钛笼椎间植骨持续冲洗引流治疗胸椎结核入路简单，创伤小，并发症少，疗效显著。

[1] 张西峰，王岩，刘郑生，等.局部持续化疗和持续引流治疗脊柱结核[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2003，13（11）：656-659.

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[3] Prabhakar MM，Thakker T．Anterior decompression for cervicothoracic pathology：a study of 14 patients[J].J Spinal Cord Med.，2006，29（2）：163-166.

[4] 厉晓龙，王生介，刘俊，等.一期病灶清除植骨内固定术治疗脊柱结核[J]. 颈腰痛杂志，2010，31（1）：48-50.

[5] 瞿东滨，金大地，陈建庭，等.脊柱结核的一期手术治疗[J].中华医学杂志，2003，83（2）：110-113.

[6] 项良碧，祖启明，刘贵唐，等.经胸一期病灶清除植骨融合钢板内固定治疗胸椎结核[J]. 颈腰痛杂志，2006，27（4）：289-291.

[7] 姜传杰，杨永军，谭远超，等.一期后路病灶清除椎体钉内固定治疗中上胸椎结核[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20（4）：326-330.

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One-stage posterior debridement and pedicle screw internal fixation of titanium cage interbody continuous irrigation and drainage in the treatment of thoracic tuberculosis

YANG Jun，ZHAO Min，ZHOU Jiang-jun，et al.
（Department of Orthopedics，the 184th Hospital of PLA，Yingtan，Jiangxi，335000，China）

ObjectiveTo investigate the clinical effect of one-stage posterior debridement pedicle screw fixation and interbody titanium cage bone drainage in the treatment of thoracic tuberculosis．MethodsFrom January 2002 to December 2012，22 patients with thoracic spinal tuberculosis were treated by posterior focus debridement and pedicle screw internal fixation titanium cage bone graft drainage.2 cases had lesion at T6-7，8 cases at T8-9and 12 cases at T10-12.All cases were complicated with neurological deficit and kyphosis.ResultsAll patients were followed up for 1-3 years.All cases with neurological deficit recovered to different extent,kyphosis deformity correction.All these patients had their incision healed by first intention without chronic infection or sinus formation.No internal fixation breakage or loosening was observed.ConclusionThe one stage posterior focus debridement and pedicle screw internal fixation of titanium cage interbody continuous irrigation and drainage in the treatment of thoracic tuberculosis has reliable fixation and significant effect.

thoracic spinal tuberculosis；debridement；irrigation and drainage

R529.2

B

1005-7234（2013）05-0393-03

10.3969/j.issn.1005-7234.2013.05.003

2013-03-18；

2013-04-17

杨俊（1986-），男，江西籍，住院医师

研究方向：脊柱外科

赵敏

电 话：13607012728

电子信箱：yangjun184gk@163.com。