选择性后路减压短节段钉棒固定治疗胸腰椎骨折疗效分析

刘剑伟，蒋卫平

（南宁市第二人民医院骨二科，广西 南宁 530031）

选择性后路减压短节段钉棒固定治疗胸腰椎骨折疗效分析

刘剑伟，蒋卫平

（南宁市第二人民医院骨二科，广西 南宁 530031）

目的 探讨选择性后路减压短节段钉棒固定治疗胸腰椎骨折的手术疗效。方法 采用选择性后路减压短节段钉棒固定治疗45例胸腰椎骨折患者的临床资料。结果 椎体前缘高度显著恢复，伤椎无再压缩，无内固定松动、断裂等并发症，神经功能障碍明显改善。结论 选择性后路减压钉棒固定治疗胸腰椎骨折可有效地复位骨折椎体，解除脊髓受压，疗效满意。

后路手术；选择性减压；胸腰椎骨折；内固定

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组45例，男30例，女15例；年龄17～66岁，平均40.5岁；致伤原因：高处坠落伤30例，交通事故伤10例，重物砸伤5例。骨折部位：T118例，T1212例，L114例，L28例，L33例。骨折类型按Denis分类标准：压缩型16例，爆裂型19例，屈曲分离型10例。伤后至手术时间1～5 d，平均3 d。Frankel分级：A级3例，B级4例，C级8例，D级12例，E级18例。

1.2 治疗方法 全麻，俯卧位，以伤椎为中心取后正中纵行切口，显露伤椎及上下椎棘突及椎板、小关节。按“人”字嵴方法定位置入椎弓根钉。无神经症状的胸腰椎爆裂性骨折及单纯压缩性骨折直接行后路钉棒固定，撑开恢复椎体高度。对屈曲分离型损伤或伴神经症状的胸腰椎爆裂性骨折先置入椎弓根螺钉再行全椎板减压。对于椎管前方的压迫，使用特制的L形复位棒将挤入椎管的骨块向前打压复位。减压后连接适当折弯的连接棒，撑开复位伤椎。将伤椎减压取下的棘突及椎板剔除软组织，咬成碎骨块植于横突及上下关节突间。

1.3 术后处理 术后常规放置引流48～72 h，抗生素应用24～48 d，术后第二天复查X线平片了解内固定情况，卧床2周后戴腰围下床活动。

2 结果

随访24～30个月，平均27个月。术后X线及CT检查，椎体前缘高度显著恢复，伤椎无再压缩，无内固定松动、断裂等并发症。椎体前缘高度由术前平均压缩剩余高度的（30.48±10.14）%恢复到术后的（91.09±11.16）%。神经功能障碍明显改善，Frankel分级改善1级者17例，其中一例由A级改善为B级。改善2级者7例，改善3级者1例，2例A级术后无明显改善，另18例无神经功能障碍者术后神经功能仍完全正常（见表1）。所有患者均无顽固性腰痛及迟发性神经损害症状。

表1 术前术后脊髓功能Frankel分级变化情况

3 讨论

3.1 胸腰椎骨折手术方式选择

目前胸腰椎骨折治疗目的是充分减压，矫正畸形，重建脊柱稳定性，为脊髓功能恢复创造有利条件[3]。然而在术式的选择上存在很大争议，一般分为前路、后路和前后联合手术。爆裂性骨折常见椎体后缘碎骨块侵入椎管致脊髓损伤，虽然前路减压可以直接解除压迫物，但前路有手术解剖结构相对复杂，创伤大，术中出血多，副损伤多等缺点。前路手术只能对前中柱进行融合固定，后柱不能进行固定，不能达到完全稳定的三柱固定[4]。前后联合入路手术在神经减压，骨折复位，重建脊柱的稳定性方面具有最佳效果[5]，但手术时间长，对患者损伤严重、出血多、创伤大，应该慎重选择。单纯后路手术解剖结构简单、创伤小、易于操作。部分病例存在三柱损伤，（如屈曲分离型损伤，常合并马尾损伤，硬膜内血肿形成）。只有通过后路手术才有可能完成后路椎板减压，清除血肿，缝合马尾神经，修复硬脊膜。在我们的研究中发现经相邻节段椎弓根螺钉系统撑开，使前、后纵韧带及纤维环产生张力，联合后路使用特制的L形复位棒将挤入椎管的骨块向前打压复位，使凸入椎管内骨块复位，达到减压目的。研究发现螺钉松动、断裂是胸腰椎骨折后路椎弓根钉内固定术后的主要并发症，而椎弓根钉承受的负荷是导致内固定失败的因素之一[6]。将切除的椎板及棘突咬碎后植于固定节段的横突间及后外侧，术后达骨性融合，能维持后部结构的稳定，使伤椎获得永久性生物固定，上述并发症将大大减少[7、8]。因此后路手术完全能满足治疗目的，减压扩大椎管，重建脊柱序列与稳定。

3.2 胸腰椎骨折选择性后路减压指征

研究表明椎管内骨折块占位至何种程度才会对脊髓产生压迫并出现神经症状，目前尚无统一标准。胸腰椎骨折后路手术行椎管减压的指征临床上尚未确立。有研究者认为椎管减压的指征是椎管内脊髓前方受压大于等于50%[9]。也有研究将椎管内骨折块占位＜40% 且术前有神经症状者作为相对指征，占位≥40%作为绝对指征[10]。我们的研究以骨折的类型及是否合并神经功能障碍作为参考标准，通过回顾性分析，结果显示术前无神经症状的胸腰椎爆裂性骨折及单纯压缩性骨折，仅行后路骨折复位内固定植骨融合手术，而未行椎管减压，在随访期内并无继发性神经功能损害出现。而对术前有神经症状者及屈曲分离型损伤，行后路椎管减压固定融合，术后神经功能障碍明显改善。我们认为在临床工作中，椎管内骨折块的占位率不是考虑行后路减压的唯一标准，而骨折的类型及术前是否合并神经功能损害也是值得参考的指标。

我们认为选择性后路减压固定治疗胸腰椎骨折是一种安全、有效的治疗方法。但由于本研究病例数少，随访时间短，其远期疗效仍待进一步观察。

图a L3椎体chance骨折，后路全椎板切除减压，手术前后照片。

图b L1椎体爆裂骨折，未进行后路减压。手术前后照片

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R683.2

B

1005-7234（2013）05-0399-03

10.3969/j.issn.1005-7234.2013.05.003胸腰椎骨折是临床常见的脊柱外伤，近几年来治疗方法不断改进并取得了较好的临床效果，但在后路手术椎管减压指征等方面的认识和处理上仍存在较大争议[1、2]。2007-05-2012-10，我科共收治胸腰椎骨折176例，现回顾性分析其中手术治疗并获随访的45例患者临床资料，探讨选择性后路减压对临床疗效的影响。现报告如下。

2013-03-28；

2013-05-22

刘剑伟，（1982-），男，广西籍，主治医师，硕士

研究方向：脊柱关节外科

蒋卫平

电 话：13878825419

电子邮箱：doctorhappyliu@126.com

·临床研究·