沈阳市基层医疗机构基本药物使用影响因素分析

张方，谢敬敏 （沈阳药科大学工商管理学院，辽宁 沈阳110016）

2011年2月26日，沈阳市正式启动基本药物制度，在全市104个社区卫生服务中心和106个乡镇卫生院配备使用307种基本药物，并实行零差率销售。2011年5月，为满足基层医疗卫生机构用药需求，辽宁省卫生厅组织专家进行3次基本药物遴选，形成《辽宁省纳入国家基本药物管理的补充药品目录》，共增补药品210种，沈阳市基层医疗机构可配备使用517种基本药物。至2012年4月，沈阳市的基本药物使用已扩展到260个社区卫生服务中心和108个乡镇卫生院，包括311个政府办基层医疗机构和57个非政府办基层医疗机构，并要求非政府办基层医疗机构基本药物的配备率不低于70%，使用率不低于50%。但基本药物制度实施两年后，沈阳市的基层医疗机构在临床使用中仍然存在诸多问题，因此有必要对基本药物临床使用的情况及影响因素进行深入分析和探讨。

1 研究设计

1．1 研究内容 以沈阳市基层医疗卫生机构医务人员为研究对象，通过文献研究和实地调研，归纳总结可能影响基本药物在基层医疗机构使用的因素，运用主成份分析（principal component analysis，PCA），对影响因素进行筛选和归类，主成分分析是将多个变量通过线性变换以选出较少个数重要变量的一种多元统计分析方法。在因素归类的基础上，总结沈阳市基层医疗机构基本药物使用的主要影响因素，并究其原因进行深入分析。

1．2 问卷设计 检索国内外相关文献，参考张震魏［1］、曾雁冰［2］等和闫抗抗等［3］针对基层医师基本药物认知情况调查设计的 KAP（Knowledge－Attitude－Practice）问卷，并在其基础上设计本研究调查问卷。深入到4家社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院，与20名医生、药房工作人员及卫生行政管理人员进行了深度访谈，对问卷的结构和框架征求意见，对指标的内容和数量进行调整，最后征求专家意见法对上述两步形成的问卷进行完善。最终完成问卷的设计，共计15个问题项。

1．3 问卷说明 问卷调查内容是针对基本药物临床使用影响因素的调查，第一部分是被调查人的基本信息，包括性别、年龄、工作领域等；第二部分包含15个变量，采用Likert五级态度量表，从“非常不重要”到“非常重要”分别赋值1～5分。

1．4 质量控制及结果分析

1．4．1 预调查 选取沈阳市内10家基层医疗卫生机构，莲花社区卫生服务中心、莱行社区卫生服务站、府东社区卫生服务站、桃源社区卫生服务中心、山东庙社区卫生服务中心、朱剪炉社区卫生服务中心、滨河社区卫生服务中心、兴丰社区卫生服务中心、新兴社区卫生服务中心和回民社区卫生服务中心，进行问卷的预调查，获得问卷填写者的有效反馈，对问卷的排版、措辞、问题结构等进行进一步修正；对问卷的信度和效度进行检验，形成最终问卷。对30名医务人员进行一对一访谈，问卷在严格的监督下完成，30份全部为有效问卷。

1．4．2 信度分析 调查问卷采用克朗巴哈a（Cronbach a）系数［4］来测量的信度，问卷总量表Cronbach a系数在0．80以上代表信度较好；分量表在0．70代表信度较好。本研究的调查问卷总量表的Cronbach a系数为0．850，两个分量表Cronbach a系数均为0．75以上，说明本研究制定的问卷具有较高的信度。

2 方法

2．1 样本选取 选择辽宁省沈阳市为调查范围，以市区六大区及周边部分乡镇的社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院的医务工作人员为调研对象。确定样本量的公式为：

预调查样本方差σ2为0．5，95%置信水平下tα为1．96，根据实际调查情况接受最小误差值为10%，代入公式计算n＝192．08，所以调查样本量为192。根据问卷预计回答率80%调整样本量，最终应发放240份调查问卷。

2．2 数据搜集 采用现场面对面调查的方式。选取在工作日进行调研，调研范围是已经施行国家基本药物制度的210家基层医疗机构，包括104家社区卫生服务中心和106家乡镇卫生院。在沈阳市的六大区分别抽取5家社区卫生服务站，另外，由于实际条件限制，在106家乡镇卫生院中选取比邻沈阳市最近的10家乡镇卫生院作为研究对象。共计发放240份调查问卷（如表1所示），回收235份问卷，去除回答不完整、乱答等无效问卷，最终有效样本量为230份，有效问卷回收率为95．8%。

表1 样本分布情况Tab 1 Sample distribution

2．3 数据分析方法 本研究使用社会学软件SPSS18．0统计软件对调研数据进行整理、分析和检验。

2．4 样本基本信息分析 样本基本情况如表2所示。

表2 样本个人信息统计表Tab 2 Sample personal information

由表可见，被调查人员中男性和女性比例相当，调查样本的选取比较合理。从年龄分布上看，31周岁以上的占样本的70%，这说明在基层医疗卫生机构中从事医疗服务的主力大部分是中年以上的人员。62．6%的医务工作人员在基层医疗卫生服务机构有10年以上的工作经验；其中医生比例占51．7%，药学工作人员占将近29．6%。被调查人员的专业技术职称多为初级职称和中级职称，而高级职称仅占9．6%。从学历上看，专科及以下学历人员占65．7%。

3 基本药物临床使用影响因素

3．1 公共政策影响因子 公共政策影响因子主要体现在我国目前出台的有关基本药物的监管措施、医疗保险与基本药物制度衔接的政策，针对基本药物制度已经或将要制定和颁发的法律法规、规章制度等。基本药物的监督和管理主要包括对基本药物不良反应的监测、对合理用药的管理以及对政策实施效果的评价等，有效的监督和管理能够及时发现问题，促进制度的顺利实施。基本药物制度实施后，基层医疗机构实施了一系列的综合体制改革，激励机制关系到基层医疗机构的可持续发展，如何留住基层人员并吸取更多的人才，是制度顺利实施的前提。我国医疗保险制度和基本药物制度在建立健全基本医疗保障体系方面是相辅相成的，医保目录和新农合目录与基本药物目录的衔接以及基本药物在医保体系中的报销范围和比例直接影响到基本药物的临床使用。目前，我国相关法律文件对基本药物制度的没有任何明确表述，在基层医疗机构的实施均依据政策文件，对基本药物临床使用的约束和导向效力有限，对保证基本药物“优先使用”没有约束力和强制力，已经成为制约基本药物配备和使用的重要因素。

3．2 流通影响因子 流通因子包括基本药物的采购、配送以及基层医疗机构药品储存条件。目前沈阳市以省级中心为平台进行集中招标采购，各个基层医疗机构将所需药品通过信息平台报与厂商，厂商或配送企业再进行配送。而在采购过程中的付款机制、库存机制与实际运行是否协调直接影响采购的简便快捷；配送企业的覆盖范围、配送能力直接关系基本药物的供给能力；基层医疗机构尤其是乡镇卫生院的药品储存环境和设施对基本药物的质量有很大影响，有些基层医疗机构基础设施不到位，对药品的储存不能满足实际需求，如需在低温下保存的药品对环境要求极高，若不能满足则容易造成药品的失效，而对于因储存造成的损耗和亏损没有明确的解决措施，易对基层医疗机构的正常运转造成影响，从而影响基本药物制度的有效施行。

3．3 药品供需影响因子 国家基本药物目录和省补充药品是否能够满足当地基层的基本医疗卫生需求直接影响医患双方的选择，基层所需基本药物供应齐全是医生处方的前提，因此基本药物的供给与需求有效衔接是影响其临床使用的重要因素；中医药是我国传统特色，在医改进行两年多的时间里，我国政府对传承中华数千年精髓的中医药事业的发展极其关注和重视，政策支持、资金投入、科研创新等多方面的加强为我国中医药事业提供了新鲜血液和前进的动力，作为基本药物制度重要组成部分的中医药，在基本公共卫生服务和基本医疗服务中是否发挥应有的作用对促进目录中中成药和中药饮片的临床使用有关键的影响。基层医疗机构中医药人才的配备、中医药服务的提供对切实的发挥中医药特色的医疗和预防保健服务有重要影响。

3．4 基本医疗服务影响因子 基层医疗机构提供基本医疗服务，而基本药物的质量和价格直接影响服务效果。目前，随着零差率的实施，大部分基本药物价格都有不同程度的降低，但与此同时药品的质量是否得到有效保障成为患者接受的关键；取消药品加成目的在于消除以药养医之痼疾，但基层医疗机构医务人员的工作环境和价值的体现在短期阶段依靠政府的补偿政策，补偿机制的完善、到位影响到基层医疗机构基础设施的完备与医务人员的服务态度和质量，最终影响基本药物的临床使用。

3．5 政策宣传影响因子 政策的宣传是保障政策有效实施的重要前提。医务人员是基本药物制度的直接实施者，他们对基本药物制度的认知和态度直接影响基本药物的使用。医务人员对基本药物使用的积极性、主动性以及向患者宣传基本药物的态度是保障基本药物切实进入处方的重要原因。当前，大部分基层医疗机构全部且只配备基本药物，因此医务人员逐步地改变过去的用药习惯，熟悉基本药物的药理药性和临床应用特点，可以促进基本药物的有效使用。

为了促进基本药物的临床合理使用，一方面需进一步明确基本药物制度法律地位，同事加强基本药物宣传与培训，在保障基本药物供给、满足基层需求的基础上，提高基层医疗机构服务能力，同时完善基层补偿机制和激励机制以及基本药物制度的监督管理机制。

［1］张震魏．安徽省综合医院医务人员国家基本药物认知情况研究［D］．安徽医科大学，2004．5．

［2］曾雁冰，杨世民．对基本药物认知及临床应用情况的调查研究［J］．中国药事，2008．22（9）：756－762．

［3］闫抗抗，杨世民，方宇等．377名基层医师对国家基本药物制度认知情况的 KAP调查［J］．中国药房，2010．21（44）：4209－4212．

［4］孙允平．统计学——数据的搜集、整理和分析［M］．上海：上海财经大学出版社，2004，216．