左卡尼汀注射液治疗中重度颅脑损伤的近期疗效观察

陕西省咸阳市中心医院（咸阳712000）

段 颖 剡建华 刘 博 李 康 王鹏军 谭 辉

我们于2010年8月至2012年4月，对颅脑损伤患者50例在常规治疗基础上加用左卡尼汀注射液治疗，效果良好，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 100例颅脑损伤患者均符合中重度（不包括特重度）颅脑损伤临床诊断［1］。入院1h内进行格拉期哥昏迷评分法（GCS）评分，GCS评分均≤12分。治疗时间＜7d，以及中断治疗者不纳入统计分析。按照住院次序奇偶数，随机、单盲分为治疗组50例和对照组50例。治疗组：男39例，女11例，年龄53．5±24．1岁，病程37．9±21．5h，中度损伤28例、重度损伤22例；对照组：男41例，女9例，年龄51．4±23．8岁，病程36．3±22．1h，中度损伤31例、重度损伤19例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0．05）。

2 方 法 ①综合治疗包括积极病因治疗，有明确的手术指征应积极手术治疗；积极补充血容量、抗休克治疗，及时清创等；使用甘露醇、速尿、糖皮质激素、甘油果糖等降低颅内压药物；适时使用冰帽、冰毯等控温设备；积极补充和纠正水电解质紊乱、纠正酸碱平衡失调，合理选择性应用抗生素，加强护理包括呼吸道、消化道、口腔、皮肤等的护理，完善实验室检查和监测血液生化、血流动力学和生命体征的变化等。②在综合治疗的基础上，治疗组的患者加用左卡尼汀注射液2．0g／d，治疗7d。

3 观察项目及疗效判定 分别对患者进行GCS评分、NIHSS评分和APACHE－II评分，记录入院1h内和治疗第8天的评分值。根据治疗后GCS评分判定疗效：≥13分有效，9～12分好转，≤8分无效。

4 统计学方法 采用SPSS10．0软件包进行统计分析，计量资料的比较采用两样本均数的t检验，计数资料的处理采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

经过10d观察，治疗组有效率48%，明显高于对照组的30%，两组比较差异有统计学意义（P＜0．05），见表1。而且治疗组综合评估（APACHE－II评分、NIHSS评分）较对照组为优，两组比较差异有统计学意义（P＜0．05），见表2、表3。

表1 两组患者治疗效果比较 ［n（%）］

表2 两组患者APACHE－II评分比较表

表3 两组患者GCS评分和NIHSS评分比较表

讨 论

颅脑损伤始于致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变。创伤性脑损伤，起初仅为部分性损伤，但以后数小时至数天内会有许多继发性损害。重点治疗是积极进行脑保护，早期使病人意识障碍减轻，更有利于减少各种并发症的发生［2－3］。意识障碍是指病人对周围的事物反应迟钝、意识模糊或完全无反应、丧失知觉。病人对语言无反应，各种反射（如吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等）呈不同程度的丧失。觉醒状态有赖于所谓“开关”系统—脑干网状结构上行激活系统的完整，当脑干网状结构上行激活系统抑制或两侧大脑皮质广泛性损害时，使觉醒状态减弱，意识内容减少或改变，即可造成意识障碍。意识的维持是脑干－间脑－大脑皮质之间相互密切联系的功能效应。颅内病变可直接或间接损害大脑皮质及网状结构上行激活系统，如大脑广泛急性炎症、幕上占位性病变造成钩回疝压迫脑干和脑干出血等，均可造成严重意识障碍。颅外疾病主要通过影响神经递质和脑的能量代谢而影响意识。例如：颅外病变所引起的缺血缺氧，可致脑水肿、脑疝形成，或使兴奋性神经介质去甲肾上腺素合成减少或停止，均可间接影响脑干网状结构上行激活系统或大脑皮质。

左卡尼汀是哺乳动物能量代谢中需要的体内天然物质，其主要功能是促进脂类代谢。在缺氧、缺血时，脂酰－CoA堆积，线粒体内的长链脂酰卡尼汀也堆积，游离卡尼汀因大量消耗而减低。缺血缺氧导致ATP水平下降，细胞膜和亚细胞膜通透性升高，堆积的脂酰CoA可致膜结构改变，膜相崩解而导致细胞死亡。另外，缺氧时以糖无氧酵解为主，脂肪酸等堆积导致酸中毒，离子紊乱，细胞自溶死亡。足够量的游离卡尼汀可以使堆积的脂酰－CoA进入线粒体内，减少其对腺嘌呤核苷酸转位酶的抑制，使氧化磷酸化得以顺利进行。左卡尼汀是肌肉细胞尤其是心肌细胞的主要能量来源，脑、肾等许多组织器官亦主要靠脂肪酸氧化供能。卡尼汀还能增加NADH细胞色素C还原酶、细胞色素氧化酶的活性，加快ATP的产生，参与某些药物的解毒作用。对于各种组织缺血缺氧，左卡尼汀通过增加能量产生而提高组织器官的供能。左卡尼汀的其他功能有：中等长链脂肪酸的氧化作用；脂肪酸过氧化物酶的氧化作用；对结合的辅酶A和游离辅酶A二者比率的缓冲作用从酮类物质、丙酮酸、氨基酸（包括支链氨基酸）中产生能量，去除过高辅酶A毒性，调节血中氨浓度。

颅脑损伤后脑组织细胞处于严重的应激状态，损伤造成血脑－脊液屏障的破坏，干扰或（和）阻断了正常的能量代谢，加重脑细胞的损伤和修复时间。左卡尼汀能明显改善组织和细胞的能量代谢，抑制炎性介质的作用等［4－5］。本临床观察资料也显示治疗组患者的GCS评分明显高于对照组，有良好的治疗效果。NIHSS评分是针对神经系统功能恢复的评估，主要应用于脑血管疾病特别的脑卒中后的患者，对于外伤性颅脑损伤的患者评估存在一定的偏差，但比GCS评分更细致，能很好指导临床预后。APACHE－II评分可用于评估疾病的严重程度和预测预后，本临床观察资料也显示其与患者的临床预后有良好的相关性，是重度颅脑损伤预后和临床治疗效果评估的一个有效指标［6］。因此，重度颅脑损伤的患者早期积极伍用左卡尼汀治疗能明显改善预后。

［1］ 王忠诚．王忠诚神经外科学［M］．武汉：湖北科学技术出版社，2005：867．

［2］ 范 春，张志华．依达拉奉治疗急性颅脑损伤34例近期疗效观察［J］．陕西医学杂志，2010，39（9）：1148－1149．

［3］ 陈保车，袁先厚，陈卫国，等．亚低温治疗弥漫性轴索损伤的临床疗效观察［J］．中国临床神经外科杂志，2004，4（9）：47－48．

［4］ 韩征宇，李光来．左卡尼汀对局灶性脑缺血再灌注损伤大鼠ATP酶活性的影响［J］．中西医结合心脑血管病杂志，2010，8（1）：77－78．

［5］ 喻业安，夏瑗瑜，尹青桥，等．左卡尼汀对维持性血液透析患者微炎症状态及相关炎症因子的影响［J］．医药导报，2011，30（1）：55－58．

［6］ 胡宁利．我国危重疾病评分系统应用现状［J］．中国危重病急救医学，2001，13（2）：73－75．