Hybrid手术室中胸腔镜下切除肺部微小病灶

董国华 景 华 李德闽 李 忠东 申 翼 许 飚 姚 圣 刘灿辉 吴海卫

（南京军区南京总医院心胸外科，南京210002）

对肺部周围型微小病灶依靠术前的影像学检查往往难以定性。随着胸腔镜技术的飞速发展，越来越多的医生和患者都倾向于选择早期微创手术切除，以达到明确诊断和早期治疗的目的［1］。然而，术中病灶的快速查找和精确定位一直是困扰临床医生的难点问题，尤其对于直径≤1 cm且隐藏在脏层胸膜之下的微小病灶，甚至需要延长切口，将手伸入胸腔进行反复查找定位，这种手术操作不但失去了微创的意义，也容易出现误判。Hybrid手术室将影像系统直接安装于手术室中，与传统手术设备相互整合，成像系统具备极大的操作灵活性，机架可以按照手术需要进行调节走位，满足多角度灵活的投照要求，手术人员也可以通过手术床旁的控制按钮对患者体位、投射角度、曝光条件及时间进行随意调整，实现台上医生对病人体位和影像的实时控制［2，3］。2011年3月～2012年2月，我们利用胸部CT引导下经皮穿刺金属弹簧圈定位，在Hybrid手术室实时影像引导下，对16例19处肺部微小病灶施行胸腔镜手术，实现快速定位、准确切除，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组16例，男10例，女6例。年龄39～78岁，（59.3±23.3）岁。无任何临床症状体检发现13例，单纯咳嗽3例。14例术前接受过正规抗炎治疗但病灶无明显缩小。病程＜1年7例，＞1年9例。共有肺内小结节19枚，其中单肺叶单病灶13例，不同肺叶双病灶3例（1例双上肺叶病变，1例左上肺叶、左下肺叶病变，1例右上肺叶、右中肺叶病变）。12枚病灶直径≤1 cm，7枚病灶1～2 cm。所有患者术前均行胸部X线摄片及CT检查，其中12例行全身PET-CT检查，影像学诊断倾向良性病变7例（炎性假瘤3例，纤维瘤2例，肺错构瘤2例），恶性病变5例。

病例选择标准：无严重心肺功能、凝血功能障碍，能够耐受手术，术前诊断考虑恶性病变者无远处转移证据。

1.2 方法

术前当日在CT引导下经皮穿刺。根据病灶的位置以及标记方便而选择仰卧位、俯卧位或侧卧位。常规CT扫描后选择一层最佳取材层面确定穿刺点，然后用金属标志定位，在金属定位处再做局部扫描，明确金属标志与病灶的相对位置关系，确定最佳穿刺点，在屏幕上测量穿刺点至病灶边缘的直线距离和进针角度，确定穿刺深度和进针方向。当穿刺针到达病变部位后，再做局部扫描确定穿刺针尖位于病灶边缘，经穿刺针在病灶处置入Cook栓塞微弹簧圈标记定位（图1）。病灶定位后将患者接入Hybrid手术室。双腔气管插管、全身麻醉。DSA透视确认CT引导下放置的弹簧圈标记位置，按照相应肺叶切除的标准选择切口放置trocar：如果病变位于上肺叶，于腋前线第3肋间、腋后线第9肋间设置操作孔，腋中线第7肋间设置观察孔；如果病变位于中肺叶或下肺叶，腋前线第4肋间、腋后线第9肋间设置操作孔，腋中线第7肋间设置观察孔，经trocar置入胸腔镜手术器械。胸腔镜采用Storz高清腔镜系统，在间断多角度透视下，根据弹簧圈金属标记物与胸腔镜操作器械的相对位置，在电视屏幕上胸腔内实时影像的引导下，确定手术部位及范围，在距病灶约3 cm距离处应用强生60 mm直线型切割缝合器，对病变肺叶实施楔形切除，切除组织取出后即刻送快速病理。如果病理报告病变为良性，则结束手术；如为恶性肿瘤，则在胸腔镜下进一步行相应肺叶切除和纵隔淋巴结分组清扫，切除组织送术后常规病理检查。

图1 金属弹簧圈标记定位肺部病变 A.左上肺病变；B.CT引导下经皮穿刺置入标记弹簧圈

2 结果

手术时间（从切皮安置胸腔镜装置到病灶切除并取出体外）15～42 min，（27.5±12.3）min。3例因分离胸腔内粘连用时较长，余13例很快定位病灶并顺利切除，无切口延长，无意外损伤，无中转开胸手术。术中快速冰冻诊断：良性病变9枚，恶性病变10枚。7例为良性病变，其中6例为单肺叶单处良性病变，1例右上、右中肺叶2处病变，快速病理为炎性假瘤，行右上、右中肺叶楔形切除术。9例为恶性病变，其中1例左上、左下肺叶双病灶，上叶为结核性肉芽肿，下叶倾向腺癌，行上叶楔形+下叶切除+淋巴结清扫术；1例双上肺病变为鳞癌，行双上肺病灶楔形切除；余7例为单肺叶单恶性病灶，在胸腔镜下行相应肺叶的肺叶切除术，并行纵隔淋巴结分组清扫。术后病理：良性病变9枚，包括炎性假瘤4枚、结核性肉芽肿2枚、肺良性纤维瘤1枚、硬化性血管瘤1枚、肺错构瘤1枚；恶性病变10枚，包括腺癌3枚、细支气管肺泡癌2枚、腺瘤伴恶性变1枚、鳞癌4枚。1例单侧单病灶女性腺癌早期纵膈淋巴结转移（2/11），余8例共清扫102枚淋巴结，均未见转移，所有恶性病变患者支气管切缘均阴性。9例病程＞1年者中，5例病理证实为恶性。术前影像考虑良性病变11枚，术后病理检查证实为良性7枚、恶性4枚，阴性预测值63.4％（7/11）；术前倾向恶性8枚，术后病理检查证实为恶性6枚、良性2枚，阳性预测值75.0％（6/8）；术前影像学诊断和病理诊断准确率68.4％（13/19）。快速冰冻和术后病理的符合率为100％。无术后严重并发症，无围术期死亡。术后住院时间3～6 d，（4.4±1.7）d。2例良性病变术后失访，14例术后随访1～12个月，平均6.4月，9例恶性病变未见转移和复发。

3 讨论

随着全民健康意识的逐步增强和影像学技术的飞速发展，肺部微小病灶的检出率明显提高，其中有很大部分属于早期恶性肿瘤，有些良性病变也存在进一步恶变可能［4］。本组术后病理恶性病灶占52.6％（10/19），其中1枚（5.3％）病灶是良性病变基础上的恶性变。因此，目前对于肺部微小占位性病灶，越来越多的医生和患者都倾向于选择早期微创手术切除，以达到明确诊断和早期治疗的目的［1，5］。

尽管应用胸腔镜技术进行肺部周围型小病灶微创切除，已被普遍认为是准确、有效、理想的方法，但在手术过程中如何准确、快速确定病灶的具体位置和切除范围，几乎是所有的外科医师在做胸腔镜治疗时都遇到过的问题，尤其当脏层胸膜无明显改变，肿物体积较小且包埋于肺实质中时，定位更为困难［6］。有时为了寻找病灶，不得不扩大切口，利用手指伸入创口，对病肺进行反复触摸、探查，不仅增加了病人的创伤，甚至还会有定位不准、切除标本阴性的情况发生。术前采用肿物内注射美蓝、硬化剂、同位素或留置穿刺导丝等方法进行定位，术中通过器械或手指触摸、X线透视、超声定位等方法，均取得了一定的效果，但仍存在定位范围不够精确、术中定位标志移动等问题。

利用术前病灶CT引导下穿刺金属弹簧圈定位和现代化的Hybrid手术室，可以实现微小病灶的精准切除。本组病例均在手术当日行术前胸部CT引导下经皮穿刺定位，在病灶处放置用于血管内栓塞用的金属弹簧圈作为标志物。由于弹簧圈体积小，表面有摩擦力，短时间留置于肺组织中，不会因呼吸运动而改变位置，在双腔插管机械通气、病肺压缩的情况下仍然可以保持位置不变，也基本不受手术器械适度牵拉的影响。由于穿刺定位后很快手术，可以有效防止因胸腔穿刺而造成的出血或气胸等副损伤。由于整个操作过程不对肿物进行穿刺抽吸或过度牵拉揉搓，可以有效避免因操作引起的肿瘤种植或转移，病灶处的金属弹簧圈也不会引起病灶附近组织炎症反应而对病理诊断造成干扰。

定位完成后，立即将病人接入Hybrid手术室进行胸腔镜手术。手术全部使用双腔气管插管，术中根据手术需要控制患侧肺的萎陷或膨胀程度。安置好胸腔镜系统后，通过对术野透视角度的调整进行观察，借助实时、多角度、三维影像技术，结合卵圆钳对病变肺组织的轻轻推挤或夹提，可以很迅速找到由弹簧圈所标示的病灶，明确病变的部位和范围，精确定位胸腔镜下的切割器缝合，切除病灶并取出标本。Hybrid手术室的实时影像技术和胸腔镜手术图像的相互配合，为外科医生提供了良好的手术视野，为手术提供了术中实时引导，操作变得简单、迅速、准确，避免了传统手术中为探明病灶而进行的反复上提肺组织而使病灶与标记物分离，造成肿物的不完全切除或误切除的可能，大大提高了手术效率和成功率。

综上所述，对于肺部周围型微小病灶，术前在胸部CT引导下经皮穿刺，以金属弹簧圈做病灶定位标记，然后在Hybrid手术室中，利用X线实时影像技术行胸腔镜手术，可以实现对微小病灶的快速、精准定位和有效切除，具有安全、方便、易于操作的优点。Hybrid手术室的建立和实时影像技术保障下的精准手术治疗，是未来外科发展的一个重要方向。

1 崔玉尚，马冬捷.肺癌的微创诊断技术进展.中国微创外科杂志，2011，11（11）：1039 －1041.

2 蒋伟浩，李 军.杂交手术室的设计探讨.介入放射学杂志，2011，20（6）：490－493.

3 易 俊，董国华，许 飚，等.达芬奇－S外科手术辅助系统在普胸外科的应用.医学研究生学报，2011，24（7）：696－699.

4 吴 江，朱 虹，常林凤，等.18F－脱氧葡萄糖PET/CT诊断恶性孤立性肺结节的Meta分析.医学研究生学报，2011，24（1）：39－42.

5 谢远财，李 运，刘彦国，等.直径≤3 cm的周围型非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移规律的初步研究.中国微创外科杂志，2010，10（7）：577－580.

6 王立全，乔一泽，邹胜鲁，等.胸腔镜在肺周围小结节诊治中的应用.中国医师杂志，2010，12（8）：1087 －1088.