自制穿刺式电刀在微型胸腔镜治疗手汗症中的应用

马日新 曾格林 吕 庆帮

（广东省江门市人民医院胸外科，江门 529000）

对于症状严重的手汗症，特别是其他治疗失败者，可以行胸腔镜交感神经切断术，疗效确切，具有微创、安全、有效的特点，是目前外科治疗手汗症的金标准。2005年3月～2010年2月，我们用克氏针加绝缘胶套自制成穿刺式电刀，在2 mm胸腔镜下行双侧T3、T4交感神经切断术治疗手汗症37例，切口更小，疗效确切，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组37例，均为因双手病态性多汗，影响工作或者学习而要求手术治疗的手汗症。男26例，女11例。年龄17～38岁，平均20.6岁。均自幼双手掌出汗过多，紧张时双手滴汗，术前均经内科检查排除继发性手汗症，心、肺、肝、肾功能正常。

1.2 方法

1.2.1 制作穿刺式电刀 见图1。取直径约2 mm，长约25 cm的钢针（可以用克氏针代替，粗细主要是与相应的电刀柄对接合适），一端磨成锐角（不用太锐利，能穿刺进入胸腔即可），一端磨平，套上绝缘胶套。锐利端露出钢针0.5 cm，平端露出钢针2 cm。加热收紧两端绝缘胶套，避免穿刺时引起绝缘胶套滑脱。

图1 自制穿刺式电刀

1.2.2 手术方法 双腔气管插管全麻，半坐卧位，双臂外展90°。对侧单肺通气，先于一侧腋下第3肋间腋前线做一3 mm切口，穿刺置入3 mm trocar，插入2 mm胸腔镜探查，如交感神经链显露清楚，用穿刺式电刀在第4肋间腋中线处穿刺进入胸腔，接上电刀柄，胸腔镜监视下在第3、4肋骨表面偏下处电凝切断T3、T4交感神经干及其相互间的交通支，其中8例腋窝及双足多汗，亦切断T5交感神经干。疑有神经残留的区域予以电凝烧灼。检查无出血，拔出电刀，膨肺，排气，拔出trocar，用透气胶布粘合关闭切口，不用缝合。同法施行另一侧胸腔手术。均未放置胸腔引流管。

1.2.3 术后处理 术后禁食1天，补液支持治疗，第2天进食，常规行胸片检查，以排除血气胸或肺不张，术后3～5天出院。

2 结果

手术时间27～40 min，平均32 min。双手掌皮肤测温，切除前右侧（33.5 ±2.5）℃，左侧（33.0±2.5）℃，切除后右侧（36.0±1.7）℃，左侧（35.5 ±1.5）℃，皮温上升1～3℃。术后当天多汗症状均消失，疼痛轻微。术后3～5 d出院，平均4.5 d。术后5例少量气胸，肺压缩20％～30％，4例经保守治疗自行吸收，1例胸腔穿刺抽气治愈。未见血胸、胸腔积液及感染，无中转开胸，切口均愈合良好。随访6～24个月，平均18个月，无多汗症复发。双手干燥1例（2.7％），躯干部代偿性多汗4例（10.8％），无Horner综合征，患者对疗效均满意。

3 讨论

胸腔镜下选择性胸交感神经切断术治疗原发性手汗症创伤小、安全性高、康复快，目前有单孔法和双孔法。单孔法在胸壁上做1.5～2 cm切口，要切开肌层，放入带操作孔的胸腔镜，或者同一切口同时放入胸腔镜和电凝钩进行手术，术后要缝合肌层；双孔法在胸壁上做2处小切口，分别置入trocar，放入胸腔镜及电凝钩进行手术。由于目前临床使用电凝钩不能穿刺胸壁进入胸腔，一般电刀太短或不够锐利，不能穿刺胸壁进行手术，所以要做长0.7～1 cm切口，置入trocar，再放入电凝钩或电刀。我们制作穿刺式电刀直接穿刺进入胸腔，相当于把原来的电刀延长，变锐利，术后伤口不用缝合，用胶布粘贴即可，创伤更小。穿刺式电刀制作不复杂，材料简单，一般自己动手都能完成。选择的钢针要够硬，不然会影响手术操作。我们一般用直径2 mm的骨科手术用的克氏针制作，够硬度，大小刚好配套一般临床用的电刀柄，消毒过程与一般电刀头一样。

临床实践中，由于该手术操作不复杂，2 mm胸腔镜虽视野及清晰度不如普通胸腔镜，但足够完成该手术。制作穿刺式电刀时尖锐端不用磨得太锐利，因为电刀本身直径约2 mm，穿刺胸壁不会太困难，如果穿刺困难，可用尖刀在皮肤上戳一约3 mm小孔再进行穿刺；因为太锐利的电刀容易损伤肺、胸腔血管等，造成不必要的麻烦，所以术中要在胸腔镜监视下进出电刀。如果靠近要处理的胸交感神经链有血管经过，电凝切断交感神经干时容易出血，我们观察到，胸交感神经链在胸膜下有一定的活动度，可用电刀在肋骨表面处把神经链拨向远离血管方向，再电凝切断神经就可避免出血。电灼范围不超过肋骨的上下缘，可顺肋骨表面向外侧延长，以切断交感神经链交通支。切断前后手温对照监测，如手温无明显升高，要注意检查选择的神经节段是否正确，电灼的深度与范围是否足够。本组都在胸腔镜监视下进行电刀操作，无明显出血。当然，穿刺式电刀没有原来腔镜配套用的电刀粗及硬，又不经过trocar，操作起来不如用原来的电凝钩方便，但该手术操作不复杂，时间短，一般都能完成手术，如果遇上复杂情况，可以扩大切口，就与原来手术方式一样。

原发性手汗症的发病机制与交感神经过度兴奋关系密切，因此交感神经切断的部位和范围是决定治疗效果的关键。涂远荣等［1］通过大量的手术病例观察到肱动脉血流动力学和掌温变化切断T2、T3时较切断T4时明显，因此，切断T2或T3交感神经节足以治疗手汗症，如有脚汗者则加切到T4交感神经节。Takeshi等［2］认为治疗手汗症切除 T3、T4即可达到效果，如有腋汗可加做到T5交感神经节。考虑到T4、T5神经节位置偏低的特点，在较低节段切断时，位置应在肋骨表面适当偏下处。作者观察在第3、4肋骨表面偏下处电凝切断交感神经干及其相互间的交通支，效果好，副作用少。虽然有学者认为T2对手部交感神经的控制更为重要，但是T2位置较高，电凝热传导损伤星状神经节而引起Horner综合征。处理胸交感神经干的基本方法有切除、切断和钳夹，其中钳夹的争议较多。Neumayer等［3］报道，单纯钳夹T2或T4可有效治疗手汗症，术后代偿性多汗明显减少，并且在出现较严重并发症时，可通过手术解除钳夹予以纠正。但也有学者怀疑再次手术的可行性、可接受程度及神经的恢复程度。本组都在第3、4肋骨表面偏下电凝切断神经，肋骨表面只有胸膜一层，无过多的软组织及血管，切断神经链容易，不易引起出血，而且电凝热传导少，容易操作，且疗效确切，没有出现Horner综合征、出血、感觉异常及复发等并发症。

1 涂远荣，李 旭，林 敏，等.肱动脉血流动力学和掌温检测在胸交感神经干切断术中的临床意义.中华胸心血管外科杂志，2006，22（6）：369－370.

2 Takeshi U，Keishi U，Katsushi U，et al.Thoracoscopic sympathetic surgery for hand sweating.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2004，10（1）：4－8.

3 Neumayer C，Zacherl J，Holak G，et al.Limited endoscopic thoracic sympathetic block for hyperhidrosis of the upper limb：reduction of compensatory sweating by clipping T4.Surg Endosc，2004，18（1）：152.