经阴道前穹隆的剖宫产瘢痕妊娠病灶清除术

乐爱文 单莉莉 肖天慧 卓 蓉 熊慧娟 王 中海

（广东医学院附属深圳南山医院妇科，深圳518052）

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是孕卵、滋养叶细胞种植在剖宫产术后瘢痕处的一种非常罕见的异位妊娠，占剖宫产后异位妊娠的6.1％，剖宫产术后所有妊娠的0.15％［1，2］。目前治疗常用的方法为药物治疗，清宫术，介入治疗，经腹或经宫、腹腔镜子宫瘢痕局部病灶清除等［3～5］。2011年3月～2012年2月，我院对12例CSP行经阴道前穹隆妊娠病灶清除术联合局部药物注射治疗，获得满意效果，成功保留子宫，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组12例。年龄26～36岁，（31.1±4.6）岁。均有剖宫产史，均为子宫下段横切口，1次9例，2次3例。末次剖宫产距本次妊娠时间1.2～5.5年，（4.2±0.8）年。均有停经史，停经时间 41～71 d，（62.3±16.9）d。10例有阴道流血，流血时间7～21 d，（14.8±6.9）d。2 例有下腹痛，主要表现为阵发性隐痛，1例2 d，1例5 d。经阴道B超及盆腔MRI检查，均发现子宫峡部剖宫产切口处妊娠囊样包块，最大直径17～42 mm，（30.2±13.0）mm，其中4例探及心管搏动；包块附着处子宫下段前壁肌层变薄，最薄处3～6 mm，（4.6 ±0.9）mm。入院时血β-hCG水平均升高，16 932～126 235 IU/L，（31 381±218）IU/L。

病例选择标准：B超和MRI诊断CSP，生命体征平稳，了解手术及化疗药品不良反应，病人知情同意接受此种手术方式。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 完善血尿常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图等术前相关检查，做好阴道准备，明确无手术禁忌证。

1.2.2 手术方法 全麻或腰麻联合硬膜外麻醉。膀胱截石位，金属导管排空膀胱。阴道拉钩暴露阴道、宫颈，宫颈钳钳夹宫颈上唇，并向下拉暴露阴道前穹隆，垂体后叶素2 U宫颈注射，于宫颈阴道间隙局部浸润注射肾上腺素生理盐水（0.3 mg∶500 ml），水压分离膀胱宫颈间隙。宫颈外口上方2 cm做横行切口，在膀胱宫颈间隙进入，钝性分离膀胱，至膀胱腹膜反折，打开腹膜（瘢痕切口位置低时可不打开腹膜），置入阴道拉钩。子宫峡部局部隆起，菲薄，厚2～8 mm（B超监测），可见子宫浆膜层表面呈紫蓝色，探针可及薄弱处，考虑为瘢痕妊娠病灶。用刀尖切开子宫剖宫产瘢痕组织，见妊娠组织伴血块突出，常可见绒毛组织（图1）。切除剖宫产瘢痕，钳夹切口边缘，小卵圆钳或弯钳夹出切口处妊娠组织（图2），吸管清理宫腔。床边B超示宫腔线清晰，未见异常回声。以1-0薇乔线在探针指引下连续扣锁缝合切口（图3）。病灶周边多点局部注入甲氨蝶呤（MTX）50mg（加5ml生理盐水稀释）。查看创面出血情况，缝合腹膜（腹膜未切开者不需要）。2-0薇乔线连续缝合阴道壁。碘伏消毒阴道，留置尿管。

图1 CSP妊娠绒毛

图2 CSP妊娠物取出后

图3 切口缝合后

1.2.3 术后处理 留置尿管1～2 d。预防感染。每2天复查1次血β-hCG，每次下降＞50％，病理回报绒毛组织，无腹痛，复查超声宫腔及瘢痕处无异常，病情稳定出院。告知患者血β-hCG每周测定1次，降至正常值为止，同时复查血常规和肝、肾功能。

2 结果

12例均手术顺利，术中均见子宫前壁峡部瘢痕处有新鲜绒毛样组织或紫蓝色突起，成功清除妊娠组织物，术后组织物送病理检查，报告为子宫平滑肌处瘢痕组织及绒毛妊娠组织。手术时间15～30 min，（21.6±7.3）min，术中出血量30～150 ml，（90.8±59.6）ml。住院时间 5～10 d，（7.4±3.7）d。术中均未出现麻醉及手术并发症，术后阴道伤口愈合好，无感染及膀胱损伤等并发症。术后血β-hCG恢复正常时间 10～23 d，（15.8±6.3）d。所有患者出院前复查B超，均提示子宫前壁下段剖宫产瘢痕部位包块消失，宫腔无异常回声。术后正常月经来潮时间 24～38 d，（28.3±5.6）d。术后2周，血白细胞、肝肾功能正常，均无月经淋漓、月经量改变，局部组织坏死者异常情况。

3 讨论

目前 CSP的病因尚不明确，Fylstra［6］认为胎盘植入是CSP与正常宫内妊娠的区别，由于剖宫产引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后，常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁；合并有内膜或肌层损伤史的患者，如刮宫术、子宫肌瘤剔除术、子宫成形术、宫腔镜及手剥胎盘史的患者中，滋养细胞更易于向剖宫产瘢痕部位侵袭并与其黏附，因而CSP的发生率更高。CSP患者中以停经、少量无痛性阴道流血为主要临床表现，本组12例均有停经，10例有少量阴道流血，仅少数患者可伴随轻或中度下腹痛，部分患者没有任何不适，只是在检查中偶然发现。因此，本病误诊率较高，常被误诊为流产、宫颈妊娠、清宫不全、滋养细胞疾病等。

阴道彩超诊断CSP 的敏感性为86.4％［7～9］。Godin及Fylstra 提出的超声诊断依据为［6，10］：①宫颈管内未见妊娠；②宫腔内无妊娠；③膀胱壁与孕囊间的子宫肌层组织有凹陷；④子宫峡部前壁见孕囊生长发育。MRI可作为超声的辅助，具有多平面成像，组织分辨率高的优点，并能测量病灶体积，有助于对临床征象和MTX局部治疗作出成功性评估及术中定位［11］。本组12例均行盆腔MRI检查，均发现子宫下段剖宫产切口处妊娠囊样包块。B超和盆腔MRI除帮助诊断外，还能明确包块位置、大小及包块附着处子宫下段前壁肌层厚度等，以帮助术前正确评估手术难度及风险。

CSP治疗方法包括单纯药物治疗，清宫术，介入治疗，经腹或经宫、腹腔镜子宫瘢痕局部病灶清除等。单纯药物治疗或介入治疗CSP都存在时间长、不良反应重、不彻底、价格昂贵等缺点。

1978年Larsen等［12］首次采用局部病灶清除术成功治疗CSP，随后出现大量经腹或宫、腹腔镜下局部病灶清除术的方法，而且被认为是一种有效、安全的CSP治疗方法［13，14］。但宫、腹腔镜下手术风险较高，对手术者经验、技术水平及医院设备等有较高要求，经腹创伤大，所以很难为患者和医生所接受。

经阴道局部清除术目前国内外报道仅韩国1例［15］和中国6例［16］（PubMed 数据库），而我院开展的经阴道前穹隆CSP病灶清除术联合局部注射MTX和术中B超监测的方法，为一种微创CSP治疗方案，具有可一次清除病灶、保留子宫、住院时间短、疾病恢复快等优势。考虑有些病灶肉眼无法鉴别，常规局部注射MTX。由于CSP的妊娠囊周围有纤维组织包裹，血运较差，全身用药时药物不容易通过，用药时间较长，局部注射药物能有效杀死少数残留绒毛，减少用药时间及全身用药不良反应。开展妇科阴式手术的医院可以开展阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术联合局部药物注射。本组12例手术均成功，无并发症，术后月经来潮时间（28.3±5.6）d，月经无改变。

我们认为经阴道前穹隆CSP病灶清除术联合局部药物注射具有手术彻底、微创、恢复快、并发症少等优点，是治疗CSP的有效方法。由于随访时间较短，其术后妊娠情况有待病例和时间积累。

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