小剂量咪唑安定和芬太尼在患者经皮冠状动脉介入术中镇静疗效

王锦达，孙志军，陈韵岱，盖鲁粤，刘宏斌，辜小芳，陈萍

随着心血管疾病介入治疗的迅速发展，越来越多的冠心病患者接受经皮冠状动脉介入治疗( PCI) 。虽然PCI 术属于微创手术，但多数患者仍在术前及术中感到紧张或焦虑，为了解除这种紧张情绪所带来的不利影响，我们课题组在临床实践中尝试用小剂量咪唑安定联合芬太尼对行PCI 患者行使术前镇静，以期达到解除紧张、焦虑情绪所带来的不良刺激，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2007 年3 月至2009 年10 月在解放军总医院心内科行PCI 治疗的冠心病患者390例，其中男性306 例，女性84 例，年龄34 ～81 岁。有147 例患者合并高血压史。所有患者在本次治疗前均未使用过镇静剂，无严重神经、心、肝、肾功能损害，无对咪唑安定、阿片类药物过敏史。入选患者采用随机方法分对照组与观察组。两组患者在性别构成、体重、年龄方面相比无统计学差异( P ＞0.05) 。

1.2 方法 患者平卧，监测袖带血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度，记录监测结果。在行动脉穿刺前10 min 静脉注射药物: 观察组静脉注射咪唑安定0.04mg/kg+芬太尼1 μg/kg; 对照组静脉注射等量生理盐水。注射药物后10 min 由同一位医生行股动脉穿刺，穿刺部位给予2%普鲁卡因5 ml 局部麻醉，置入动脉鞘，然后行冠状动脉造影。

1.3 监测指标监护仪持续记录平均动脉压( MAP) 、12 导联心电图、血氧饱和度( SpO2) 、呼吸频率的趋势图。记录术前、穿刺时、支架置入即刻、手术结束即刻、术后2 h 时上述指标;分别在术后进行镇痛、镇静评分及在术前、术后进行焦虑评分。

1.4 评分标准 镇痛评分采用Prine Henry 评分标准( PHS 0 ～4)［1］:0 分为咳嗽时不痛;1 分为咳嗽时痛但深呼吸时不痛;2 分为深呼吸时痛但安静时不痛;3 分为安静时痛但疼痛轻微;4 分为安静时痛且疼痛剧烈。镇静评分［1］:1 分为清醒、紧张;2 分为清醒、不紧张;3 分为闭眼、呼之睁眼;4 分为闭眼、呼之不睁眼、轻摇醒;5 分为睡眠、轻唤、轻摇不醒。焦虑指数评分( VAS 评分)［2］: 根据患者和观察者评定，以100 mmVAS 标尺评分，0 分为完全不焦虑，100 分为极度紧张。并观察患者有无恶心、呕吐、嗜睡、眩晕等指标。

1.5 统计学处理 用SPSS 11.5 软件包进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s) 表示，两组均数的比较实用t 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况 共有390 例患者参加了本研究，其中对照组178 例，观察组212 例。从穿刺到手术结束用时48 ～143( 89 ±21) min。所有患者均无严重低血压、呼吸抑制、恶心呕吐、过敏等不良反应。

2.2 患者术中呼吸、循环及血氧饱和度情况 对照组患者呼吸频率(18 ±6) 次/min，观察组为(19 ±7)次/min，两组差异无统计学意义( P ＞0.05) 。两组患者术中SpO2均＞96%。观察组患者的MAP、心率在整个PCI 手术过程波动幅度较对照组小、平稳;两组患者在PCI 术穿刺时、支架置入时、术后即刻时血压及心率的差异有显著统计学意义( P ＜0.01) ; 但在术前及术后2 h 时，两组血压、心率无统计学差异( P ＞0.05) ( 表1) 。

表1 患者PCI 术前后MAP、心率比较( ±s)

表1 患者PCI 术前后MAP、心率比较( ±s)

项目对照组( n=178) 观察组( n=212)P值血压( mm Hg)－－－术前120.4 ±15.7118.5 ±16.60.249穿刺时138.5 ±13.8110.3 ±14.80.000支架置入时135.9 ±15.7112.7 ±14.20.000术后即刻128.1 ±16.4114.6 ±17.20.000术后2 h118.6 ±6.3114.7 ±5.10.095心率( 次/min)－－－术前69.4 ±8.370.5 ±7.80.179穿刺时81.5 ±6.872.5 ±5.80.000支架置入时82.9 ±7.474.9 ±6.20.000术后即刻81.6 ±7.875.4 ±6.20.000术后2 h75.5 ±6.571.6 ±6.10.317

2.3 两组患者镇静、镇痛及抗焦虑效果 两组患者在PCI 术后的镇静评分有显著的统计学差异( P ＜0.01) ，但两组镇痛效果差异无统计学意义( P ＞0.05) ( 见表2) 。两组患者PCI 术前焦虑评分无统计学差异( P ＞0.05) ，而术后2 h 两组患者的焦虑评分及观察组术前、术后2 h 焦虑评分的差异均有显著统计学意义( P ＜0.01) ( 表3) 。对照组术后有6例(3.4%) 患者发生了迷走神经反射，而观察组仅出现了1 例( 0.5%) ，两组比较无统计学差异( P =0.077) 。

表2 两组患者术后镇静、镇痛评分( ±s)

表2 两组患者术后镇静、镇痛评分( ±s)

评分对照组( n=178) 观察组( n=212)P值0.8 ±0.60.7 ±0.70.135镇静评分镇痛评分2.1 ±0.62.8 ±0.40.000

时间对照组( n=178) 观察组( n=212)P值33 ±2634 ±270.711术后术前2 h31 ±2822 ±140.000

3 讨论

经皮冠状动脉介入手术越来越普及，因为只进行局部麻醉，手术时患者通常都会比较紧张，充分缓解疼痛和抗焦虑的最有效的方法是给予镇痛和镇静药。咪唑安定起效迅速，半衰期短，它可与苯二氮卓受体特异性结合，产生中枢神经系统的抑制效应;但大剂量咪唑安定可引起血氧饱和度下降甚至呼吸暂停、血压下降。有研究证实，静脉注射小剂量咪唑安定0. 025 ～0. 07 mg/kg 血浆浓度可达75 ～100 ng/ml，产生抗焦虑和镇静的作用［3］。另外咪唑安定虽无镇痛作用，但可增强麻醉性镇痛药的镇痛作用［4］。芬太尼是一种常用于意识镇静的阿片类药物，静脉注射50 ～100 μg 时，3 ～5 min 起效，持续45～60 min。大剂量芬太尼可引起呼吸抑制［5］。小剂量咪唑安定和芬太尼复合用药不但可以起协同作用达到良好的镇痛效果，而且复合用药后镇痛药物用药量减少，可使咪唑安定和芬太尼剂量依赖性副作用明显减少［6-7］。

目前尚未见到小剂量咪唑安定联合芬太尼静脉注射在经皮冠状动脉介入手术中镇静、镇痛、抗焦虑及血流动力学方面影响的研究。本研究表明，PCI术前单剂量联合应用小剂量咪唑安定及芬太尼在患者镇静及抗焦虑效果明显且安全可靠。患者术中血流动力学和呼吸状态相对稳定，术中心率轻微升高，平均动脉压轻微降低，但并无血流动力学的紊乱，与Lau［4］和Bailey［5］报道的结果一致。同时由于咪唑安定联合芬太尼取得的镇静与抗焦虑效果，可减轻患者术后疼痛及紧张，减少患者迷走神经反射的发生率，本研究中两组发生迷走神经反射的病例均较少，因此两组间未见统计学差异，但咪唑安定联合芬太尼组仍有减少迷走神经反射的趋势，这与国外研究的一些研究相一致［8］。

因此，经皮冠状动脉介入手术中静脉注射小剂量咪唑安定及芬太尼能起到镇静及抗焦虑的效果，且副作用少，患者术中血流动力学稳定，安全性较高，在临床上有一定的推广应用价值。

［1］ Vinik HR，Reves JG，Wright D. Premedication with intramuscular midazolam:a prospective randomized double blind controlled study［J］. Anesth Analg，1982，61(7) :933-937.

［2］ Clarke B. Cardiology［M］. In: Whitwam JG，McCloy RF. Principles and Practice of sedation. London: Blackwell Science，1998:146.

［3］ Chambers CE，Skeehan TM，Hensley FA. The cardiac catheterization laboratory: Diagnostic and therapeutic procedures in the adult patient［M］. In:Kaplan JA，Reich DI，Konstant SN. Cardiac Anesthesia. Philadelphia:WB Saunders，1999:41.

［4］ Lau W，Kovoor P，Ross DL. Cardiac electrophysiologic effects of midazo lam combined with fentanyl［J］. AmJ Cardiol，1993，72(2) :177-182.

［5］ Bailey PL，Pace NL，Ashburn MA，et al. Frequent hypoxemia and apnea after sedation with midazolam and fentanyl［J］. Anesthesiology，1990，73(5) :826-830.

［6］ Shafer A，Donnelly AJ. Management of postoperative pain by continuous epidural infusion of analgesics［J］. Clinical Pharmacy，1991，10(10) :745-764.

［7］ 张德昌. 医学药理学［M］. 北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1998:507-519.

［8］ Kiat Ang C，Leung DY，Lo S，et al. Effect of local anesthesia and intravenous sedation on pain perception and vasovagal reactions during femoral arterial sheath removal after percutaneous coronary intervention［J］. Int J Cardiol，2007，116(3) :321-326.