双源CT 对冠状动脉支架内再狭窄诊断价值的Meta 分析

陈家元，张爱东，卢红艳，李自成

经皮冠状动脉介入治疗( PCI) 是冠心病治疗的重要手段，但即使应用药物洗脱支架，仍有10.5%患者发生支架内再狭窄［1］，因此PCI 术后定期随访和评价显得相当重要。传统冠脉造影仍然是判断支架再狭窄的金标准，但因其有创、费用较高以及患者再次接受造影术难度大等缺点，使其应用受限［2］。冠状动脉CT 血管造影术是一种有效评价冠脉内支架的非侵入性检查手段，单源多排螺旋CT 由于时间分辨率较低以及支架的线束硬化伪影，导致支架的成像质量不高且不稳定，故也限制了其应用［3］。双源CT 是在64 排CT 基础上，首创内置2 套X 线球管及探测器，两个X 射线源可以独立地调节电流与电压，并实现双能量数据的采集。双源CT 凭借其较高的时间、空间分辨率，有望进一步改善冠脉支架的诊断准确性。本文就近年来双源CT 诊断冠脉支架内再狭窄的国内外研究进行了荟萃分析( Meta 分析) ，旨在为冠状动脉支架的随访与评价提供帮助。

1 资料和方法

1.1 文献纳入标准 ①研究内容为双源CT 诊断冠状动脉支架再狭窄的中、英文临床研究类型的文献;②具有侵入性冠状动脉造影作为金标准对照; ③样本量不少于20 例; ④可以获得全文，且原文提供或原文数据可计算得到: 真阳性值( TP) 、假阳性值( FP) 、真阴性值( TN) 、假阴性值( FN) 、敏感度( SE)和特异度( SP) ; ⑤判断支架内再狭窄的标准为: 支架内腔狭窄大于50%［4］。

1.2 文献排除标准 ①病例报告、综述性文献、重复报道;②原始数据不全，并与研究者联系后未果; ③依据影像质量选择患者，出现选择性偏倚。

1.3 文献检索策略 检索范围包括2005 年12 月1日～2011 年12 月30 日Pubmed，Embase，cochrane library，CNKI，CBMdisc 数据库。中文检索词: “冠状动脉支架”，“再狭窄”，“双源CT”，“冠状动脉造影”，“诊断”。英文检索词: “dual-source CT/DSCT”，“coronary stent”，“restenosis”，“coronary angiography/CAG”，“diagnosis”。

1.4 纳入文献的资料提取和质量评估 提取信息包括研究背景( 如文献来源、样本数、平均年龄) 、支架信息( 如支架数、支架直径) 以及诊断指标及其对应的数据( 如TP、TN、FN、FP、SE、SP) 。文献的质量评价，采用诊断性试验准确性质量评价工具QUADAS评价文献质量，每个项目按“是”、“否”、“不清楚”进行评价。

1.5 统计学分析

1.5.1 异质性检验 采用Meta DiSc 1.4 软件进行分析，先判断是否存在由阈值效应引起的异质性［受试者工作特征( SROC) 曲线平面图分布呈“肩臂状”［5］］;若判断由非阈值效应引起的异质性，可根据I2的值评估异质性的大小，I2≤25%提示研究间异质性较小，25% ＜I2≤50% 为中等异质性，I2＞50%则为高度异质性。若研究间具有同质性( 或者无明显异质性，包括存在阈值效应引起异质性) ，选择固定效应模型。反之，若存在明显异质性，选择随机效应模型，并对同质亚组内进行分析。

1.5.2 Meta 分析 计算合并灵敏度、特异度及其95%可信区间( CI) ，绘制SROC 曲线并计算曲线下面积( AUC) ，AUC 越大，诊断价值越高。两因素关系采用双变量直线相关Pearson 分析。比较不同支架直径亚组的诊断准确度，采用RevMan 5.0 软件分析。

1.5.3 发表敏感性及偏倚性分析 敏感性分析将每个研究逐一排除后，汇总灵敏度和特异度，若结果间差异不大说明稳定性好。发表偏倚性分析采用STATA 11.0 软件进行Egger 线性回归法。

2 结果

2.1 文献选择与质量评价 文献筛选流程如图1。共检索到文献1458 篇，根据文献题目及摘要筛选后得到20 篇，阅读全文后共有9 篇符合纳入标准( 表1) ，文献质量QUADAS 评价如表2，没有文献由于QUADAS 评分而被排除。汇总病例数为527 例，支架数为858 个。

图1 文献筛选流程

2.2 数据分析

2.2.1 双源CT 诊断冠状动脉支架内再狭窄的敏感度与特异度 基于支架分析，纳入研究的敏感度范围为0.77 ～1.00;异质性检验显示:SROC 曲线平面图分布呈较典型“肩臂状”，存在阈值效应引起的异质性，各研究间具有较好同质性( χ2= 1. 76，P =0.23，I2=23.1%) ，故采用固定效应模型并汇总分析，结果为合并敏感度0.91( 95%CI:0.86 ～0.95)( 图2) 。纳入研究特异度为0.85 ～0.98; 异质性分析显示中度异质性，( χ2= 14. 5，P = 0. 11，I2=38.0%) ，采用随机效应模型计算，结果合并特异度为0.92(95%CI:0.90 ～0.94) ( 图3) ，AUC 为0.97( 图4) 。基于患者分析，将置入不同支架数目的患者作为整体分析( 即只要患者体内有支架发生狭窄，则该患者视为阳性结果) ，经异质性检验提示采用固定效应模型计算，结果显示合并敏感度0.92( 95%CI:0.82 ～0.97) ，合并特异度0.83( 95%CI:0.76 ～0.89) ，AUC 为0.91。

2.2.2 双源CT 对不同直径支架内再狭窄诊断敏感度与特异度 纳入文献中有4 篇文献( 表3) 分析了双源CT 诊断不同直径支架内再狭窄的敏感度与特异度。本研究对此进行了亚组分析，结果显示:双源CT 诊断大支架( 直径≥3 mm) 和小支架( 直径＜3 mm) 再狭窄敏感度、特异度的比值比( OR) 分别为8.49( P ＜0.001) 和20.33( P =0.008) ，均有统计学意义。对所有研究中支架平均直径与各个观察指标进行两两相关性分析，结果显示:支架直径大小与阴性预测值呈正相关( r=0.817，P=0.025) ;与假阴性值呈负相关( r=－0.753，P=0.051) ，与其他指标无显著的相关性。

2.2.3 纳入研究中不可评价的支架( 成像质量差导致无法判读的支架) 的构成比范围为0.00 ～0.13，合并后为0.066( 95%CI:0.05 ～0.09) 。支架内再狭窄的发生率为24.1%。

2.2.4 发表敏感性及偏倚性分析 将每项研究逐一排除后，结果显示敏感度范围:0.89 ～0.91 和特异度范围:0.92 ～0.93，未见明显改变，说明纳入文献的稳定性好。经过Egger 线性回归法分析显示: bias的t 值为－0.229，P=0.051，表明无明显发表偏倚。

表1 基于支架分析的纳入文献特征

表2 QUADAS 文献质量评价

表3 基于不同支架直径的纳入文献特征

图2 基于支架分析的合并敏感度森林图

图3 基于支架分析的合并特异度森林图

3 讨论

冠状动脉支架内再狭窄( ISR) 的影像学检查包括:核磁共振血管造影术( MRA) 、电子束CT、单源多层螺旋CT( MSCT) 及双源CT。MRA 时间分辨率较高约为50 ms，但因成像金属信号的丢失以及检查耗时较长，不宜用于支架评价。单源MSCT 应用于冠状动脉支架的评价的时间较早，应用也较广，但是由于其自身的限制，不能完全满足临床需要，而近年来的双源CT 由于装配了两套X 线光源，时间分辨率进一步提高，成像质量得到改善。

图4 基于支架分析的SROC 图

在冠状动脉支架成像质量方面，受患者的心率、金属支架的线束硬化伪影、支架间连接部位密度叠加以及运动伪影的影响，可出现支架无法判断的情况。由于双源CT 的时间分辨率提升至83 ms，数据采集不受心率的影响，且空间分辨率较高，故图像质量较好，本研究结果显示双源CT 的不可评价的支架( NAS) 构成比为0.066(95%CI:0.05 ～0.09) 。而单源MSCT 时间分辨率较低，约为140 ～175 ms，故受检查者的心率限制较大，Vanhoenacker 等［4］Meta 分析表明单源MSCT 的NAS 的合并构成比较高，为0.11(95%CI:0.04 ～0.20) ，高于双源CT。而新近体外研究表明双源CT 显示支架内腔的能力优于单源CT［15］，双源CT 在冠脉支架成像图像质量具有一定优势。

双源CT 诊断ISR 准确度较高，敏感度与特异度分别为0.91、0.92，AUC 为0.97。对于单源CT 诊断ISR 的能力，Vanhoenacker 等［4］Meta 分析结果表明单源MSCT(16 层及以上) 诊断ISR 的合并敏感度、特异度为0.82(95%CI:0.72 ～0.89) 、0.91(95%CI:0.83 ～0.96) ，低于双源CT 诊断ISR 的敏感度和特异度。但是，近期发表的一篇关于心脏CT 成像的系统评价［16］显示，单源64 层螺旋CT 的合并敏感度、特异度分别为0.90、0.94，与双源CT 并无显著性差异( P ＞0.05) 。

本研究表明，双源CT 对直径≥3 mm 支架内再狭窄的诊断准确度要高于直径＜3 mm 的支架，直径＜3 mm 支架的诊断敏感度仅为0.76(95%CI:0.57～0.90) ，特异度为0.68(95%CI:0.54 ～0.80) 。但由于只有4 篇文献纳入了分析，而且纳入的直径＜3 mm 的支架数量不多，因此仍需更大样本纳入小支架研究以进一步评价。Wolf 等［17］研究也指出对直径≥3 mm 的支架，双源CT 要优于单源64 排MSCT。

心率快和心律不齐对CT 冠脉支架成像有较大负面影响，双源CT 早期研究［18-19］显示: 双源CT 在心率120 次/min 时检测支架情况，仍有可能辨别支架和支架内狭窄的情况。本研究纳入文献中有6篇［6，10-14］同样表明: 慢心率组( ＜70 bpm) 与快心率组( ≥70 bpm) 的支架图像质量与诊断准确度没有显著性差异，由于这些文献大多未提供原始数据，无法具体计算。此外，Rist［20］研究表明双源CT 对房颤患者的冠状动脉血管成像质量较高，但是双源CT 诊断心律不齐患者的ISR 的研究尚未见报道，故需有待进一步研究，但不可否认双源CT 对于受检者律率方面有较大的优势。

此外，双源CT 能有效地减少患者承受的辐射剂量，McCollough 等［21］研究表明在相同的噪声背景下，双源CT 的辐射剂量是单源CT 的一半。

本Meta 分析的局限: 部分文献为回顾性分析，可能存在金标准解读偏倚; 部分中文文献纳入标准描述较少，多未提及是否纳入了心律不齐( 如房颤)患者;受文献资料限制，未能对除支架直径大小以外的其他可影响诊断准确度的因素进行亚组分析。

综上，本研究纳入文献表明，冠状动脉支架内再狭窄的发生率较高，支架置入术后及时评价有其重要的临床意义。双源CT 诊断ISR 的敏感度和特异度高，均达到90%以上，特别适用于直径≥3 mm 的支架，支架成像质量较单源CT 有所改善，且检查不受患者心率影响以及患者接受辐射剂量降低，是冠脉支架随访和评价一种有效及无创的手段，但是由于其对小支架( 直径＜3 mm) 诊断价值有限，不可评价的支架情况仍需改进，目前仍无法取代传统冠状动脉造影成为常规的冠脉支架检查手段。

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