心脏术后中心静脉导管相关性感染的病原菌及药物敏感性分析

安淑芬，芮晨，田坤，张楠

中心静脉插管( central venous catheter，CVC) 现在已经广泛应用于危重病患者的输血、输液、静脉营养支持、中心静脉压的测定等，是一种为危重病患者提供治疗和营养的重要途径。但是，伴发的中心静脉导管相关感染( CVC-related infection，CVC-RI) 也是临床中比较棘手的问题。心血管手术由于手术本身巨大创伤性，加之术前一些患者合并有其它系统疾病，身体基础条件差，感染概率较高。中心静脉置管作为一项有创性操作破坏皮肤屏障，微生物随导管侵入，另外导管直接与心脏和大血管相通致使部分致病菌直接从导管入血，导致中心静脉导管相关性感染。本研究对38 例CVC-RI 患者的致病菌及其药物敏感性资料进行了回顾性分析，以期能为临床治疗提供有益的参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 对2009 年1 月至2011 年6 月在沧州市中心医院心胸外科进行心脏直视手术并行中心静脉置管的526 例患者病历资料进行分析，所有患者置管前均无明确的感染征象。术后有38 例患者出现与中心静脉导管相关性感染，其中男性22 例，女性16 例，年龄2.5 ～76 岁，平均置管天数(7.42 ±6.82) d。

1.2 处理方法 插管期间出现不能解释的全身感染症状及插管部位皮肤有感染征象及时拔除导管，无菌状态下取出导管并剪下5 cm 导管尖端，放入含无菌洗脱液内，立即送检验科。进行培养计数及药物敏感试验，细菌总数≥100 cfu 即为阳性。

1.3 感染诊断标准 中心静脉导管相关性感染的诊断标准［1］:①穿刺口局部出现红肿、炎性分泌物或导管尖细菌培养阳性者;②有全身感染症状，白细胞计数升高，血培养和导管尖细菌培养均为阳性者;③感染征象且拔除中心静脉导管或经抗生素治疗后菌血症即得到控制者。

1.4 统计学方法 SPSS 13.0 统计软件包进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s) 表示，计数资料以例数( 百分数) 表示。

2 结果

2.1 细菌培养结果 2009 年1 月至2011 年6 月，我科CVC-RI 发生率为7.22(38/526) 。在38 例CVCRI 患者中共培养出48 株病原菌，其中革兰氏阳性菌有26 株(54.16%，26/48) ;革兰氏阴性菌有18 株(37.50%，18/48) ;真菌4 株( 8.33%，4/48) 。常见的致病菌有金黄色萄球菌(29.16%) 、表皮葡萄球菌(13.67%) 、铜绿假单胞菌( 12.50%) ; 真菌中白色念珠菌常见(6.25%) ( 表1) 。

表1 中心静脉导管相关性感染的病原菌分类

2.2 革兰氏阳性菌对常见抗生素的药敏结果 本组致病菌对万古霉素的敏感性最高，另外敏感性较高的还有氯霉素、哌拉西林和左旋氧氟沙星( 表2) 。

2.3 革兰氏阴性菌对常见抗生素的药敏结果 不同细菌对药物具有不同敏感性，药物敏感性分析显示对亚胺培南敏感性较高，其次为左旋氧氟沙星、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦，对其它几种抗生素敏感度均低( 表3) 。

有关资料报道CVC-RI 最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌( 占60%) ，其次是屎肠球菌和假单胞菌属菌( 占25%) 以及真菌( 占15%)［1-3］。在本组发生CVC-RI38 例，共培养出48株病原菌，其中的10 例根导管培养为双重病原体感染;病原菌主要是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，其次是铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、大肠埃希氏杆菌，真菌中白色念珠菌。本研究致病菌构成与陈尔真［4］及宁景湛［5］等研究结果相似。

中心静脉导管细菌培养及药敏试验是诊断和治疗导管相关性感染的重要依据，有资料显示，一般与中心静脉导管相关的医源性菌血症为2% ～12%［6］。本研究显示，导管尖端病原菌主要以表皮常见的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌。由此可见，革兰氏阳性菌主要来源于皮肤表皮及其创面，其感染的途径可能插管时，导管腔内被细菌污染，也可以是皮肤寄生菌在导管表面定植，从置管部位沿导管与皮下隧道间隙进入血管内［7］。所以，在置管前做好局部皮肤清洁，选用有效的皮肤消毒剂彻底消毒皮肤，有助于清除皮肤表面暂居菌。同时加强静脉导管局部护理、尽量减少导管留置时间，保持局部干燥，是预防中心静脉导管相关感染的重要措施。在抗生素的选择上万古霉素的敏感性最高［8］，另外还可以选择头孢他啶和左旋氧氟沙星或选择万古霉素或与左旋氧氟沙星和头孢他啶二者之一联合应用。

在本组病例中，革兰氏阴性菌是导致CVC-RI第二位的致病菌，占37.50%，以铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、肺炎克雷伯菌常见。虽然导致CVC-RI 的革兰氏阴性菌不占首位［9］，但是，革兰氏阴性菌的细菌学特点是对大多数常用抗菌药耐药，这也成为影响导管感染治疗效果的重要因素［10］。

革兰氏阴性菌感染的原因和病情危重、长期应用抗生素及ICU 病房致病菌相关。铜绿假单孢菌日益成为ICU 病房医院感染的重要的病原菌，铜绿假单孢菌对第三代头孢类较敏感，所以除亚胺培南外，对各种抗生素的敏感率均不高于50%。真菌感染可能与患者大量应用广谱抗菌药物和糖皮质激素，出现菌群失调，促进真菌生长有关;另外也和病情危重、机体免疫力低、多种侵入性操作等有关［11］。一旦明确真菌感染，可采用氟康唑或伊曲康唑治疗，严重感染者制霉菌素和两性霉素B 联合应用［12］。

总之，在中心静脉置管过程中严格无菌操作，减少侵入性操作，尽早拔除导管，加强深静脉置管的局部护理，提高患者自身免疫力，避免广谱抗菌药物的长期应用，根据细菌培养基药物敏感结果选用抗生素，可以有效地降低CVC-RI 的发生率，改善患者预后。

3 讨论

表2 革兰氏阳性菌对各种抗菌素的药敏结果( n)

表3 革兰氏阴性菌对各种抗菌素的药敏结果( n)

［1］ 李明，任延波. ICU 中心静脉导管相关性感染及病原学分析［J］. 中国医师进修杂志，2006，29(3) :29-30.

［2］ David A，Risitano DC，Mazzeo G，et al. Central venous catheters and infections［J］. Minerva Anestesiol，2005，71(9) :561-564.

［3］ Ferretti G，Mandala M，Di Cosimo S，et al. Catheter-related bloodstream infections，part I: pathogenesis，diagnosis，and management［J］. Cancer Control，2002，9(6) :513-523.

［4］ 陈尔真，盛慧球，韩立中，等. 中心静脉导管污染病原菌调查［J］. 中华医院感染学杂志，2007，17(7) :819-821.

［5］ 宁景湛，岑孔兰，杨廉泽. 中心静脉导管相关性真菌败血症的临床分析［J］. 实用全科医学，2006，4(4) :425-426.

［6］ 薛春华，花天放，吴鹏，等. 中心静脉导管相关性感染［J］. 中国抗感染化疗杂志，2004，14(4) :213-215.

［7］ Mehall JR，Saltzman DA，Jackson RJ，et al. Fibrin sheath enhances central venous catheter infection［J］. Crit Care Med，2002，30(4) :908-912.

［8］ 王锦权，陶晓根，承韶晖，等. 重症监护病房医院获得性深部真菌感染的临床研究［J］. 中华内科杂志，2005，44( 12) : 923-924.

［9］ 陈英，许青霞. 中心静脉导管相关感染危险因素分析与预防［J］. 中国误诊学杂志，2006，6(16) :3217-3218.

［10］ 董叶丽，陈坤. 外科术后中心静脉导管相关性感染危险因素的调杳分析［J］. 中华护理杂志，2007，6(42) :565-567.

［11］ 邵陆军，陈国强. 静脉导管细菌感染及相关因素分析［J］. 中华医院感染学杂志，2008，18(4) :513-514.

［12］ 夏梅，吴蔚，徐静. 心胸外科中心静脉导管感染患者的相关因素分析及预防对策［J］. 中国实用护理杂志，2007，23( 5) :10-12.