序贯性机械通气策略治疗外科急性呼吸衰竭的效果

黄维雄，钱巧慧，樊海蓉，姜 维，罗璧君，张翔宇

(同济大学附属第十人民医院急诊危重病科，上海 200072)

外科疾患中严重感染、休克、创伤、大面积烧伤及急性重症胰腺炎等，常并发肺实质细胞损伤导致以进行性低氧血症、呼吸困难为特征的急性呼吸衰竭(acute respiratory failure，ARF)。机械通气对于ARF疗效确切，但对于清醒患者往往难以接受，且人工气道的存在，可能导致呼吸机相关性肺炎(ventilation associated pneumonia，VAP)的反复发生，增加患者病死率。目前，经鼻面罩双水平呼吸机正压无创通气(non-invasive positive pressure ventilation，NPPV)在临床上得到了广泛的推广和应用。结合两者的优势，本研究采用前瞻性随机对照有创-无创机械通气序贯性脱机与传统脱机方式，对临床疗效观察和序贯性脱机可行性进行评价。

1 资料与方法

1.1 研究对象

同济大学附属第十人民医院急诊危重病科ICU病房2010年11月至2011年12月收治的ARF患者，剔除血流动力学严重不稳定及面部畸形或创伤者、消化道术后患者、昏迷患者，共计126例，其中男性87例，女性39例，平均年龄(58±13)岁。所有患者均符合2000年中华医学会呼吸病学分会制定的ARF诊断标准［1］，并且在接受治疗前均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 切换条件 有创与无创机械通气切换，需同时符合以下几个条件:原发疾病缓解好转，不致影响自主呼吸;X线胸片提示肺浸润阴影较前吸收;预计患者能配合无创机械通气治疗。

1.2.2 分组 达到切换条件后，将患者随机分为序贯组和常规组，两组各63例。在分组前均采用相同的基础治疗。

1.2.3 治疗方法 积极治疗原发病，合理选用抗生素，加强气道管理，纠正内环境失衡，加强营养支持，在血压稳定前提下维持出入量轻度负平衡，防治并发症。序贯组达到切换条件后，拔除气管插管，改用NPPV正压通气，呼气末正压(positive end expiratory pressure，PEEP)沿用拔管前水平，根据患者呼吸情况调节压力水平和吸氧浓度，使呼吸频率(respiratory rate，RR)≤28次/min，吸气潮气量在(8～10)ml/kg左右，动脉氧饱和度(SpO2)＞95%，动脉血二氧化碳分压(paCO2)30～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。随病情好转，逐渐缩短无创通气时间和降低吸气压力水平。通气时间每日＜2 h，吸气压力水平＜10 cm H2O(1 mmH2O=0.098 kPa)时撤机。常规组达到切换条件后，仍继续有创机械通气作为呼吸支持，根据病情逐步调整呼吸机条件，压力支持模式下，保证潮气量在(8～10)ml/kg左右，RR≤28次/min，SpO2＞95%，paCO2在30～50 mmHg时脱机，稳定1 h并确认患者有自主咳痰能力后，充分清除口咽潴留物后拔管。

1.3 判断标准和观察指标

1.3.1 脱机成功判断标准［2］鼻导管吸氧，吸氧浓度小于40%条件下，RR≤28次/min，SpO2＞90%，paO2在正常参考值水平。脱机后72 h内不会因呼吸衰竭而需要再插管。

1.3.2 VAP诊断标准 机械通气48 h以上，符合下列条件时诊断VAP:X线胸片原有肺部浸润阴影扩大或出现新浸润阴影;痰性状改变，出现脓性痰液;痰培养出现新病原菌;同时合并体温＞38℃或外周血白细胞计数＞10×109/L。

1.3.3 观察指标 两组患者入 ICU病房时APACHEⅡ分值，机械通气前、达到切换条件分组时、撤除有创或无创机械通气时的RR、心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean artery pressure，MAP)、动脉血pH值、动脉血氧分压(paO2)/氧浓度(FiO2)等。记录序贯组拔管前及改用无创机械通气3 h的上述指标及压力支持通气(pressure support ventilation，PSV)和PEEP等。记录两组有创通气时间、VAP发生率、总机械通气时间、住ICU时间、病死率等。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 治疗前一般情况

序贯组与常规组入住ICU时，接受有创机械通气前的APACHEⅡ评分、RR、HR、MAP、动脉血pH值及paO2/FiO2差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 序贯组与常规组接受有创机械通气前的基础情况Tab.1 Comparison of general indicators before invasive MV in sequential group and routine group(n=63，±s)

表1 序贯组与常规组接受有创机械通气前的基础情况Tab.1 Comparison of general indicators before invasive MV in sequential group and routine group(n=63，±s)

组别 年龄/岁 APACHEⅡ评分 RR/(次·min－1)HR/(次·min－1) MAP/mmHg pH值 paO2/FiO2序贯组 58±11 16.7±4.3 38±3 128±15 65.3±14.3 7.32±0.11 153±25常规组 56±14 15.4±3.8 37±5 126±13 64.5±13.7 7.33±0.09 150±23 t值 0.347 1.582 0.437 0.753 0.617 1.195 0.793 P 值 0.739 0.135 0.648 0.431 0.541 0.236 0.426

2.2 达到切换条件时两组情况

序贯组、常规组在达到切换条件时的RR、HR、MAP、动脉血pH值及paO2/FiO2差异无统计学意义(P ＞0.05)(表2)。

表2 到达切换条件时序贯组与常规组的循环、呼吸情况Tab.2 Comparison of circulatory and respiratory parameters when the switch point was achieve between sequential group and routine group group (±s)

表2 到达切换条件时序贯组与常规组的循环、呼吸情况Tab.2 Comparison of circulatory and respiratory parameters when the switch point was achieve between sequential group and routine group group (±s)

组别 切换时间/d RR/(次·min－1)HR/(次·min－1) MAP/mmHg pH值 PaO2/FiO2序贯组 8.2±1.5 18±2 91±12 75.1±8.3 7.39±0.07 210±17常规组 7.9±1.3 19±3 87±18 80.5±9.7 7.41±0.05 212±20 t值 1.189 0.685 1.563 1.795 0.945 1.605 P 值 0.239 0.455 0.137 0.081 0.362 0.105

2.3 序贯组拔管改用无创机械通气3h后情况

序贯组有创—无创机械通气切换前后，患者通气、氧合及综合情况与插管时接受机械通气时相比差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 序贯组改用无创机械通气前后情况Tab.3 Comparison of general indicators before and after non-invasive mechanical ventilation in sequential group(±s)

表3 序贯组改用无创机械通气前后情况Tab.3 Comparison of general indicators before and after non-invasive mechanical ventilation in sequential group(±s)

项目 RR/(次·min－1)HR/(次·min－1) MAP/mmHg pH值 paO2/FiO2 PSV/cmH2O PEEP/cmH2O无创前 18±2 91±12 75.1±8.3 7.39±0.07 210±17 11±3 4±1无创后 20±3 95±9 78.5±9.7 7.42±0.03 207±13 12±2 3±1 t值 0.748 1.275 0.839 1.761 1.624 0.451 0.632 P 值 0.435 0.178 0.337 0.085 0.095 0.642 0.527

2.4 序贯组和常规组的有关医疗指标对比

序贯通气治疗组与常规组相比较，VAP发生率低、机械通气总时间减少、脱机成功率高及入住ICU时间较短，差异有统计学意义(表4)。

表4 采用不同通气策略的有关医疗指标对比Tab.4 Comparison medical parameters between sequential group and routine group

3 讨 论

外科重症患者合并ARF时，除存在低氧血症外，往往还存在血流动力学障碍、咳嗽无力、呼吸道分泌物增多等复杂情况，因此建立人工气道、早期给予有力的呼吸功能支持是治疗的主要手段。VAP是建立人工气道机械通气最常见的并发症之一。随着机械通气时间延长，VAP发生的机率增加［3］。研究表明，有创性机械通气易引起下呼吸道感染和VAP，可造成病情反复、总机械通气时间延长和脱机困难［4］。近年来，无创机械通气技术在临床得到广泛应用。无创鼻面罩正压通气能够保留人体对吸入气体的调节，即呼吸道过滤和清洁功能，从而有效减少或避免VAP的发生。但是，由于无创机械通气气道密闭性差，气道压力不稳定，早期应用于ARF难以纠正严重的缺氧，可能会影响治疗效果。

鉴于有创通气和无创通气各自的特点，在外科ARF治疗中怎样将两者结合起来是本研究的关键所在。有创-无创序贯性通气策略临床上已广泛用于慢性阻塞性肺疾病，目前其应用范围扩展至重症肺炎、术后并发呼吸衰竭、急性肺水肿等疾病［5-7］。本研究入选序贯组和常规组患者APACHEⅡ评分、呼吸、循环等状态均无明显差异，并且采用一致的基础治疗原则，两组资料存在可比性。序贯组和常规组在达到切换条件时的呼吸、循环状况相似。序贯组改用无创通气后3 h，该组呼吸、循环指标与之前有创通气达到切换条件时无明显差异，表明对于达到切换条件的患者，无创通气可继续支持肺泡通气、有效换气，改善氧合指标。

多中心研究证实，有创机械通气的确增加VAP发生率、延长住ICU时间，甚至增加ICU的病死率［8］。本研究显示，采用有创-无创通气策略的序贯组患者VAP发生率低于常规治疗组，考虑可能与及时缩短人工气道时间有关。后期采用无创通气，患者自身呼吸道可发挥清洁过滤、加温加湿功能。同时，无创通气时，患者声门可开闭，咳嗽、咳痰反应能力增强，有利于避免误吸和反流。序贯组患者有创通气时间减少，不仅减少VAP发生率，而且减少了机械通气总时间，有利于缩短住ICU时间，从而经济合理地利用了医疗资源，并有利于减少医疗费用。

本研究的经验在于把握有创、无创切换的条件，正确把握切换时机是决定序贯治疗策略成败的关键所在，切换时机既不能操之过急，也不能贻误时机。本研究中有创-无创序贯的切换是基于原发疾病缓解好转，不致影响自主呼吸;有X线胸片等客观证据表明肺部水肿或炎症好转，预计患者能配合无创机械通气治疗才实施的。序贯组实施切换治疗前后，患者的循环、呼吸、血气、氧合等指标无明显改变，显示切换平稳、合理。同时，本研究也显示序贯组患者的脱机成功率明显高于常规治疗组，提示患者生理心理可能更倾向于接受“有创→无创→脱机”的过程，而不是直接脱机。

对于外科ARF患者早期严重缺氧期应采用人工气道有创通气方法，有效引流痰液，改善通气;当呼吸衰竭基本控制，应及时拔除人工气道继以无创通气，解决呼吸肌疲劳，通气不良等问题。本研究在有创-无创序贯性机械通气技术实施中，恰当掌握切换的条件和时机，取得了良好的临床效果。序贯性机械通气策略对外科ARF患者可缩短有创通气的时间及总的机械通气时间，减少了VAP的发生率，缩短了住ICU的时间，降低了医疗费用，值得推广。

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