椎间盘切除椎间植骨融合内固定术治疗高位腰椎间盘突出症的疗效

钟诚凡 罗绍坚 张琛海 李先民

(广东省高州市人民医院骨科 广东茂名 525200)

高位腰椎间盘突出症是指L1/2、L2/3、L3/4椎间盘突出,刺激或压迫邻近组织而出现的系列临床症状者,仅占腰椎间盘突出症的1%～10%。本症的主要治疗方案为手术治疗,回顾分析本院自2007年4月至2010年7月行高位腰椎间盘突出症患者34例,手术方式选择“经后路椎间盘切除加椎间植骨融合内固定术”,并随访1年以上进行比较,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

34例高位腰椎间盘突出症患者(病例选择符合诊断标准)中,男18例,女16例,年龄37～67岁,平均52.5岁;L1/25例,L2/37例;L3/414例,L1/2、L2/3并发3例,L2/3、L3/4并发5例。突出类型:后外侧型15例,中央型突出19例,病程1～6年,平均3.4年。腰椎正、侧位X线片示:脊柱侧弯17例,腰椎生理弧度消失13例,腰椎退变23例,腰椎不稳定6例。

1.2 手术方法

连续硬膜外麻醉或全麻后,取俯卧位,常规暴露病变节段(30例选择单一节椎间盘,4例为双节椎间盘)棘突及病变节段双侧上下位椎体关节突,C臂机定位下在上下位椎体打上椎弓根螺钉。从椎板间隙用椎板咬骨钳咬除上、下椎板及病变平面节突,切除黄韧带,显露并牵开神经根,可见突出之椎间盘。环形切开其纤维环,用髓核钳取出髓核组织,用刮匙、反向刮匙刮除大部分纤维环及终板,并取出。将钛棒安装在双侧螺钉上,用撑开器撑开病变椎间隙,用螺帽锁紧钛棒。生理盐水反复冲洗椎间隙,将切下的棘突、椎板及关节突骨质修剪成小颗粒状骨植入椎间隙前方及两侧,用植骨器压实。充分电凝止血或明胶海绵填塞止血,放置负压引流后,关闭切口,手术完成。手术时间120～180min,平均130min,术中出血150～350mL,平均210mL。术中无硬膜损伤等意外发生。

表1 手术前后VAS、ODI及R比较(±s)

表1 手术前后VAS、ODI及R比较(±s)

注:Oswestry功能障碍指数(ODI)为百分数

时间 VAS ODI R术前 8.1±0.6 50.4±8.9 0.21±0.05术后1年 2.3±0.8 22.5±5.7 0.33±0.04

1.3 术后处理

所有病人术前、后常规应用抗生素,术后引流2～3d,10～12d拆线,术后腰椎支具保护下床活动,3个月内避免搬重物。分别在术后1周、1、3、6个月及24个月进行随访,在每一次随访中行腰椎正、侧位及动力位X线、CT或MRI检查,并分析患者术后植骨融合情况及症状改变情况。

1.4 疗效评定标准

术后随访1年为阶段进行疗效评定,具体如下:(1)采用改良Macnab标准评定进行临床疗效评估,Macnab疗效评定标准:①优:症状完全消失,恢复原来的工作和生活;②良:有稍微症状,活动轻度受限,对工作生活无影响;③可:症状减轻,活动受限,影响正常工作和生活;④差:治疗前后无差别,甚至加重。(2)进行疼痛视觉模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)评估和椎间隙相对高度(R)测量,观察植骨融合情况。

1.5 统计学分析

本组数据采用统计学软件SPSS 12.0进行统计学处理,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

(1)改良Macnab标准评定显示:优秀18例,良好13例,可2例,差1例,总优良例数为31例,临床优良率91.2%。

(2)疼痛视觉模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)评估和椎间隙相对高度(R)测量比较,术前后有明显差别,具有统计学意义(P<0.05)。具体详见表1。

3 讨论

高位腰椎间盘突出症是指L1/2、L2/3、L3/4椎间盘突出。其产生症状的主要机制是突起刺激牵张了纤维环表层、后纵韧带的硬膜前层。当突出物在椎间孔处向上压迫神经根或神经根,则产生单条神经根受损症状。腰痛是高位腰椎间盘突出症的早期症状,放射痛半数以上沿股神经到腿前(有“痛不过膝”的说法),少数达小腿内侧,1/3可沿坐骨神经放射。感觉减退区在股前及小腿前。股神经牵拉(伸髋或跟臀试验)半数出现疼痛,半数直腿抬高试验为弱阳性。股四头肌萎缩,膝站立不稳较为明显。膝反射丧失或减退。后中央型压迫马尾神经截瘫者较下腰段见。本症的治疗关键在于早期确诊、及时手术,以免发生截瘫后因神经受急性挤压损害而难以完全恢复,而且上腰部椎管容量相对较小,神经受压后缓冲余地小,几乎不能自行缓解。

经后方椎板切除入路已成为目前胸腰段椎间盘突出症手术主流,可以在保护硬脊膜及神经根的情况下直视切除椎间盘,减压加安全,疗效也确切。而且经后路无重要的解剖结构,易于操作,损伤小,一般较少发生与切口有关的严重并发症,并且对脊柱前中柱结构影响小。同时高位腰椎位于胸椎和下腰椎之间,处于脊柱胸端后凸和腰段前凸的交接处,故胸腰段椎间盘承受的应力较大;胸腰交界处椎间盘一节段切除后,由于生物力学原因相邻节段易发生退变、突出;术中为获得良好操作入路,多数需切除病变平面关节突,术后易引起脊柱不稳,故中华骨科学会脊柱学组建议高位腰椎间盘突出症手术时应行内固定融合。本组病例未采用椎间融合器,可避免安装融合器时对脊髓的牵拉损伤,且椎间单纯植骨融合可增加植骨量,提高融合机率,增强脊柱稳定性,又可减少使用椎间融合器的费用。

本次研究结果临床优良率达91.2%,且术后疼痛视觉模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)评估和椎间隙相对高度(R)测量明显改善,充分表明后经后路椎间盘切除加椎间植骨融合内固定术治疗高位腰椎间盘突出症的疗效确切,值得临床推广。

［1］姜永庆,董大明,王岩松.高位腰椎间盘突出症的临床特点及术式选择［J］.临床骨科杂志,2008,11(4):303～304.

［2］刘建青,杜伟.椎间盘镜下手术治疗高位腰椎间盘突出症［J］.临床骨科杂志,2009,12(3):257～259.

［3］杨新军.高位腰椎间盘突出症后路手术治疗探讨［J］.中国伤残医学,2011,19(3):11～13.

［4］丁文元.后路减压植骨融合内固定术治疗高位腰椎间突出［J］.中国矫形外科杂志,2008,16(19):1466～1468.

［5］刘海鹰.经椎间孔椎体融合术治疗高位腰椎间盘突出症［J］.中华医学杂志,2006,86(25):1740～1742.