脑室出血多次外引流术致颅内感染并发脑积水的5例分析

李劲松，王汉东，孙康健

(临床研究)

脑室出血多次外引流术致颅内感染并发脑积水的5例分析

李劲松，王汉东，孙康健

目的 脑室出血外引流术后并发感染和脑积水，在治疗上较为棘手，且预后不良。文中分析脑室出血外引流术后感染的原因和治疗方法。 方法 回顾分析5例脑室出血铸型患者的诊治过程。结论5例患者均有2次以上手术史，1例为1次开颅术和1次脑室外引流术，另4例均有3次脑室外引流手术史，手术均在全身麻醉下进行。4例患者经脑室和腰大池引流、抗炎支持等治疗后感染控制，出现脑积水后行脑室腹腔分流，意识状态及神经功能均有好转，另1例感染未能控制死亡。结果反复多次脑室外引流是感染的原因之一，正确使用抗生素、充分的外引流和营养支持是十分关键的治疗方法。

脑室出血;颅内感染;脑室外引流

0 引 言

脑室内血肿的治疗方法通常是脑室穿刺溶解引流，但由于短期内不能溶解血肿，或因无菌性脑膜炎反复穿刺，或术中或术后无菌操作不严格，导致颅内感染的发生，随后发生脑积水，此时患者病情危重，救治困难。2009年6月至2011年7月，我院救治了5例这类患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 共5例患者，其中烟雾病3例，高血压脑室出血2例，男4例，女1例;年龄46～73岁，平均(56.8±4.6)岁。病因为高血压性丘脑出血破入脑室的3例，烟雾病1例，小脑蚓部出血1例，均形成全脑室铸形血肿。按Graeb脑室出血评分标准，5例均为12分。5例患者均由外院转入，已分别在外院治疗10、15、16、21和30 d，入院时意识昏迷，体温波动于38.5～40.0℃，4例更换过3次脑室外引流管，3例有双侧脑室外引流管，1例在开颅清除丘脑血肿后5 d再次行脑室外引流术。引流液培养提示有耐药金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟杆菌、肠球菌等生长，有1例患者同时有3种细菌生长，血培养仅1例培养出耐药金黄色葡萄球菌。5例患者入院时脑脊液常规检查细胞数均在2000以上，其中1例脑脊液为脓性，细胞数为21100。

1.2 方法 入院后所有患者均行头颅CT检查，其中2例第三脑室、中脑水管和第四脑室血肿基本消散，即予拔除脑室外引流管，另行腰大池持续外引流，另外3例仍保留外引流管，引流管高度保持在脑室额角以上70～100mm水平，继续向脑室内注入尿激酶，2万单位/次，夹闭2 h，每天重复2～3次。数日后复查CT，一旦第三脑室、中脑水管和第四脑室血肿基本消散，脑脊液循环通路开放，立即拔除脑室外引流管，另置腰大池引流管，并行鞘内注射万古霉素。记录、观察引流量及颜色，调整引流管高度，使每天引流量在200 ml以上，每天留取脑脊液表本送检常规和生化。所有患者入院后，立即行血和引流液培养+药敏试验，在药敏有结果前，抗生素一般选用马斯平和万古霉素。感染控制后，4例患者拔除引流管形成脑积水，立即行脑室腹腔分流术。

1.3 营养支持治疗 由于患者昏迷，均予鼻饲营养液，根据患者不同情况选用肠内营养液(能全力、康全苷、瑞代、瑞能等)，能量供给每天在2000 kcal左右，根据需要予清蛋白、血浆等支持治疗，提高免疫能力。注意维持水电解质正常、酸碱平衡，保持内环境的稳定。

2 结 果

2.1 脑脊液培养结果 可见耐药金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟杆菌、肠球菌，敏感抗生素为万古霉素、替考拉宁、磺胺、亚胺培南等。其中鲍曼不动杆菌未能找到敏感抗生素。血培养仅1例阳性，为耐药金黄色葡萄球菌，对万古霉素敏感。

2.2 治疗结果 4例患者经以上处理后，病情逐渐好转，分别于10～30 d后脑脊液细胞数下降至正常，生化正常。4例患者拔除引流管后逐渐形成交通性脑积水，发现后即行脑室腹腔分流，使用有抗炎可调压功能的分流管。之后行高压氧治疗，经1～2个疗程后，意识状态均有好转，其中3例患者清醒，1例昏迷程度转浅。随访1～3个月未再次发生颅内感染。另1例患者因高龄，有糖尿病等基础疾病，第2次行脑室外引流后发生颅内感染，并发多脏器功能衰竭后死亡。

3 讨 论

3.1 预防外引流术后感染 目前，脑室出血常用侧脑室穿刺尿激酶溶解外引流治疗，由于部分脑室出血的患者年龄大，且有基础疾病，如高血压、糖尿病等，如果术中或术后无菌操作不严格，容易出现颅内感染，脑室出血并发感染后更易出现交通性脑积水。此时，患者同时受到脑室积血、感染和积水的三重打击，使病情变得复杂，处理较为棘手。预防外引流术后感染的发生将变得十分重要，我们认同程谦等［1］提出的患者邻近器官或其他部位的感染、机体衰竭、年龄大、免疫功能低下、手术时问长、置管时间过长是造成脑室外引流后感染的几种原因［1］，结合本组病例，认为多次手术、频繁更换脑室外引流管也是重要原因之一。患者在突发脑出血后身体处于应急状态，加上手术的刺激，导致炎性介质过量释放，或炎性细胞过度激活，大量的白细胞释放过后，机体出现免疫抑制，免疫机能下降。此时，如果再次手术或其他外科操作(如向脑室内注射尿激酶等)，无菌操作稍不严格会使感染的发生率增加。我们认为，不需在短时间内频繁更换外引流管，本组有4例患者在短期内更换3次脑室外引流管，最终导致感染。

脑室出血的患者因脑脊液血性刺激可出现发热等现象，特别是在使用组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(Human tissue-type plasminogen activator，tPA)或尿激酶后可出现无菌性脑膜炎，这种现象使临床医师考虑患者可能出现了感染，认为炎性感染时异物的存在不利于控制感染，于是再次手术更换引流管。Andrew等［2］报道，46%脑室出血患者在使用tPA后会出现发热，脑脊液白细胞升高，糖含量降低，类似颅内感染的表现，但仅1例脑脊液培养阳性，这种表现并非细菌感染，而是无菌性脑膜炎，仅需对症处理。另外，有人认为引流管留置时间不能太长，3～7 d后需要更换，王秉玉等［3］、Hoefnagel等［4］国内外学者认为，脑室外引流的时间长短与感染相关性不大。国内肖庆等［5］报道了1例76 d脑室外引流无感染的病例。置管引流时间不是引发脑室感染的明显因素，可根据病情需要决定引流时间，不能随意更换引流管。

3.2 感染的处理 外科感染的处理原则是使用抗生素和引流，颅内感染也不例外。当患者出现感染可疑迹象时，应立即做引流液培养和血培养，并加药敏试验，若可拔除引流管，引流管头端也需培养。细菌培养结果对抗生素的选用尤为重要，在培养结果出来之前，根据足量、广覆盖的原则，联合使用2种抗生素(如马斯平和万古霉素)，对抗革兰阴性和阳性细菌，用万古霉素冲洗脑室，或做鞘内注射，推荐剂量20 mg/d，有时可用至50 mg/d。即使获得细菌培养结果，调整抗生素后，在急性期要联合使用系统性抗生素。

有人认为，感染形成后脑室引流管作为脑室内异物应及时拔除［6－9］，但我们认为，过早拔除会造成不良后果，应在适当的时候拔除。因脑室引流管此时起着脑室引流和冲洗的双重作用，拔出后可能致脑积水，颅高压形成，引流不畅感染不易控制。当头颅CT提示第三脑室、中脑水管和第四脑室积血消散时，应拔除引流管，感染并未完全控制，则需行腰大池持续外引流，腰大池引流管可于10 d左右更换1次。本组患者除1例死亡外，另4例感染在45 d内得到控制。引流管拔出后所有患者均在1周内出现脑积水，行脑室腹腔分流术。

［1］ 程 谦，方 好，丁 斌，等.持续脑室外引流并发脑室感染因素分析［J］.中华神经医学杂志，2006，5(2):199-200.

［2］ Andrew F，Zachary L，Brad F，et al.Exacerbation of perihematomal edema and sterile meningitis with intraventricularadministration of tissue plasminogen activatorin patients with intracerebral hemorrhage［J］.Neurosurg，2009，66(4):648-655.

［3］ 王秉玉，陈若平，侍行文，等.脑室外引流方法与感染［J］.上海第二医科大学学报，2003，23(6):524-525.

［4］ Hoefnagel D，Dammers R，Ter Laak-Poort MP，et al.Risk factorsfor infections related to external ventricular drainage［J］.Acta Neurochir(Wien)，2008，150(2):209-214.

［5］ 肖 庆，陈国强，郑佳平，等.内镜下脑室灌洗治疗脑室感染［J］.中华神经外科杂志，2010，8(26):706-708.

［6］ Engelhard HH，Andrews CO，Slavin KV，et al.Current management of intraventricular hemorrhage［J］.Surg Neurol，2003，60 (1):15-22.

［7］ Roitberg BZ，Khan N，Alp MS，et al.Bedside external ventricular drain placement for the treatment for acute hydrocephalus［J］.J Neurosurg，2001，l5(4):324-327.

［8］ 杨利超，宋来君，丁攀峰.脑室内感染的治疗体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，3(1):20-22.

［9］ 房启良.胰性脑病17例临床分析［J］.医学研究生学报，2010，23(11):1190-1191.

Intracranial infection and hydrocephalus after repeated external ventricular hemorrhage drainage:Analysis of 5 cases

LI Jin-song，WANG Han-dong，SUN Kang-jian
(Department of Neurosurgery，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command，PLA，Nanjing210002，Jiangsu，China)

Objective Intracranial infection after external ventricular hemorrhage drainage is difficult to be managed and has a poor prognosis.This study was to discuss the causes of intracranial infection after external ventricular hemorrhage drainage and the methods for its treatment. Methods We retrospectively analyzed the treatment procedures of 5 cases of ventricular hemorrhage.Results Four of the patients thrice underwent external ventricular drainage，and the other 1

craniotomy and external ventricular drainage，all under general anesthesia.The conscious status and nervous function were improved in 4 cases after ventricular and lumber cisterna drainage，infusion of antibiotics into the cisterna，and ventricle-peritoneal shunt against hydrocephalus，but 1 died of critical infection. Conclusion Repeated external ventricular drainage is one of the main causes of intracranial infection.External drainage，correct antibiotics，and nutritional support are important methods to control intracranial infection.

Ventricular hemorrhage;Intracranial infection;External ventricular drainage

R743.34

A

1008-8199(2012)08-0828-03

210002南京，南京军区南京总医院神经外科［李劲松(医学博士)、王汉东、孙康健］

王汉东，E－mail:hdwang_nj@yahoo.com.cn

2011-08-26;

2011-12-20)

(责任编辑:张 锐;英文编辑:罗永合)