腔内隔绝治疗77例Stanford B型夹层动脉瘤的报告

王 军，王高明，许 飚，董国华，景 华

(临床研究)

腔内隔绝治疗77例Stanford B型夹层动脉瘤的报告

王 军，王高明，许 飚，董国华，景 华

目的 覆膜支架已日益广泛用于治疗Stanford B型夹层动脉瘤。文中观察研究覆膜支架介入治疗Stanford B型夹层动脉瘤的疗效。 方法 对77例Stanford B型夹层动脉瘤行覆膜支架介入治疗，观察疗效与长期预后。结论77例均成功封堵主动脉破口，近期死亡2例，存活患者5年生存率为73.3%，生活质量基本不受影响。结果覆膜支架介入治疗Stanford B型夹层动脉瘤是安全有效的方法，远期疗效满意。

主动脉夹层动脉瘤;覆膜支架;生存率

0 引 言

主动脉夹层动脉瘤是最为凶险的血管性疾病。传统的治疗方法是开胸行人工血管置换，手术创伤大，住院时间长，手术并发症、死亡率高［1］。覆膜支架治疗Stanford B夹层动脉瘤是新近发展起来的治疗手段，创伤小，并发症少，患者恢复快。Tsai等［2］于2006年的研究证实，腔内隔绝治疗与开胸手术的中远期生存率无明显差异。现收集77例行覆膜支架腔内隔绝术(endovasculer exclusion，EVE)治疗的Stanford B夹层动脉瘤资料总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2003年3月至2005年5月在我院行EVE治疗的Stanford B夹层动脉瘤患者77例，男性66例，女性11例，男女比例为6∶1。年龄35～68岁，平均(47.2±8.4)岁。慢性患者30例，急性患者47例。45例患者有明确高血压病史，其他患者高血压史不详。患者入院时收缩压150～200 mmHg(1mmHg=0.133kPa)，舒张压85～120mmHg。所有患者术前均经64排CT血管造影术(CT angiography，CTA)明确诊断为Stanford B夹层动脉瘤，主动脉破口位于左锁骨下动脉附近者23例，支架覆盖于左锁骨下动脉。破口远离左锁骨下动脉者54例。

1.2 手术方法 ①患者取仰卧位，全麻，气管插管，呼吸机辅助通气。消毒铺单后，在数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)引导下，右侧腹股沟处做长约5 cm纵切口，分离出右侧股动脉进行穿刺，插入带标记的5F猪尾导管，至升主动脉处造影，首次造影用于确认导管位于真腔［3］，并判断破口位置，决定支架覆盖范围。②用猪尾导管的标记作为放大标准，测量支架需覆盖的血管近端和远端内径，支架规格为测量值乘以1.2，选择适宜型号的主动脉支架。③支架成功释放后，退出支架释放系统，经导丝再次置入猪尾导管，退出导丝，造影检查确认主动脉破口是否封闭。④退出造影导管，以5－0无创线缝合股动脉插管处，逐层关闭腹股沟处手术切口。

2 结 果

2.1 手术结果及早期并发症 应用带膜支架治疗Stanford B夹层动脉瘤患者77例。根据术中DSA结果，有2例男性患者由于破口长并有多处破口，分别置入2枚支架。23例主动脉破口位于左锁骨下动脉附近小于10 mm的患者，根据术前、术中评估脑血管的代偿能力，有10例完全封堵左锁骨下动脉，13例半封堵左锁骨下动脉，其余52例破口远离左锁骨下动脉，植入支架未封堵左锁骨下动脉。1例患者术后2天因再发Stanford B夹层动脉瘤死亡，1例患者2月后猝死。其余75例康复良好，顺利出院，患者平均住院日为8天，住院期间未发现神经系统并发症，无截瘫及器官功能衰竭。

2.2 远期生存情况调查 存活的75例患者出院后都严格控制血压在120/80 mmHg左右，合并有糖尿病者严格控制血糖，13例患者口服华法林抗凝，62例口服阿司匹林抗凝治疗。有60例患者术后半年复查CTA证实假腔完全封闭，其余15例未复查CTA。所有出院患者近期无死亡，随访2年后其生存率为80.3%，SF-36量表评分(88±3)，3年为75.0%，SF-36量表评分(92±5)，5年为73.3%，SF-36量表评分(87±4)。正常人SF-36量表评分为85～115［4］。长期随访发现18例死亡患者的的死因分别为:Stanford A型夹层动脉瘤2例，心肌梗塞3例，脑血管意外2例，心功能衰竭3例，肾功能衰竭2例，肿瘤2例，肺炎3例，车祸1例。

3 讨 论

应用覆膜支架腔内隔绝治疗Stanford B夹层动脉瘤是新近开展的治疗方法，具有微创、并发症少、恢复快的优点，住院时间比传统手术时间短，故与人工血管置换术相比并不增加患者的医疗费用。本组77例患者中，所有患者支架均释放成功，有2例近期死亡，其余患者恢复良好。经长期随访，患者生存率高，生活质量与正常人相比无明显差别。

3.1 封堵左锁骨下动脉 本组23例主动脉破口位于左锁骨下动脉附近的患者有10例完全封堵左锁骨下动脉，12例半封堵左锁骨下动脉。破口位于左锁骨下动脉附近的患者均行CTA脑血管成像，判断脑血管的代偿能力，只要患者Willis环完整，即可代偿封堵左侧锁骨下动脉破口所致左侧椎动脉血供不足。本组患者未发现大脑后循环供血不足者。若术后患者出现大脑后循环供血不足的情况，可行左侧颈总动脉左锁骨下动脉搭桥［5］。

3.2 置入2枚支架 本组患者有2例由于破口较长并有多处破口，于降主动脉处置入2枚支架，支架之间保持1.5 cm的重叠。支架成功释放，经造影显示破口完全封闭。此类患者由于肋间动脉对脊髓的血供可能受到影响，需严格选择适应症。术后须严密观察下肢的反射、活动、感觉情况，如出现脊髓受损的表现需立即予以处理［6－7］。本组2例患者未出现脊髓受损的情况，恢复情况良好。

3.3 术后治疗 术后视患者血压情况于静脉内滴注尼卡地平、硝普钠、酚妥拉明等控制血压在130/80 mmHg左右，监测尿量。血压控制以不影响器官灌注为佳。由于在DSA引导下完成支架置入，患者需多次造影，所用造影剂剂量较大。此类患者大都有长期高血压病史，部分合并有基础肾病，故术后肾功能维护很重要。在维持容量平衡的情况下，术后当天维持尿量在150～200 ml/h之间，必要时加用速尿泵，视尿量情况调整速尿用量，必要时可给与床旁持续血液滤过治疗［8］。患者术后清醒后须行神经系统检查，确定无神经系统并发症后给予患者镇静止痛药物。根据患者肺功能情况逐步撤除机械通气［9］。

3.4 性别与夹层动脉瘤发病的关系 与主动脉真性动脉瘤一样，夹层动脉瘤也存在发病的性别差异。本组77例患者中，女性仅11例，男女比例为6∶1提示雌激素对血管有保护作用，能降低夹层动脉瘤的发病率。

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Endovascular stent-graft repair for the treatment of Stanford B aortic dissection

WANG Jun，WANG Gao-ming，XU Biao，DONG Guo-hua，JING Hua
(Department of Cardiothoracic Surgery，School of Medicine，Nanjing University/Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command，PLA，Nanjing210002，Jiangsu，China)

Objective Endovascular aortic repair of acute Stanford B aortic dissection is being wildly used.We aim to assess the effect of endovascular stent-graft repair in the treatment of acute Standford B aortic dissection. Methods We treated 77 patients with Stanford B aortic dissection by endovascular stent-graft repair，and observed the effect and long-term prognosis. Results Surgical success was achieved in all the 77 cases.Two patients died at 2 and 60 days respectively after surgery.The rate of 5-year survival was 73.3%，and the long-term quality of life was scarcely affected. Conclusion Endovascular stent-graft repair is safe and effective in the management of Standford B dissection，with satisfactory long-term results.

Aortic dissection;Endovascular stent-graft;Survival rate

R732.21

A

1008-8199(2012)08-0841-03

210002南京，南京大学医学院临床学院(南京军区南京总医院)心胸外科［王 军(医学硕士研究生)、王高明、许 飚、董国华、景 华］

景 华，E－mail:Pr.jing@163.com

2010-11-16;

2010-12-27)

(责任编辑:齐 名;英文编辑:罗永合)