泌尿外科临床教学面临的问题与对策

薛 松，魏 武，周文泉，周水根，张征宇，高建平，葛京平，施建辉，石 平

(卫生管理)

泌尿外科临床教学面临的问题与对策

薛 松，魏 武，周文泉，周水根，张征宇，高建平，葛京平，施建辉，石 平

随着医疗体制改革的进一步深入，医患关系发生了根本性变化，患者的自我保护意识及权利要求越加强烈，而泌尿科教学常涉及患者的隐私，如处理不当可引发矛盾与冲突。文中剖析了目前泌尿外科临床教学中所面临的问题，逐一分析了医学生实习效果不佳的原因，并提出了相应对策。力争在尊重患者权利的同时又能满足医学生的求知权利，从而完成医学生向医生的过渡。

泌尿外科;临床实习;带教对策

0 引 言

临床实习是医学生向医师过渡的一个重要阶段，是将所学的基础知识运用在临床实践中，从而全面提高临床技能，医学生学会与患者的全面沟通，初步具备作为医师的基本能力和素质。临床带教的质量，直接影响学生日后的医德境界和医疗水平。如何做好临床教学工作是关系到培养未来医师质量的大课题，需引起重视。泌尿科教学涉及患者的隐私，如处理不当可能引发矛盾与冲突，在尊重患者权利的同时又满足学生的求知权利是泌尿外科教学有待解决的问题［1］。经过多年的带教，现总结如下。

1 目前泌尿外科临床教学面临的问题

1.1 患者维权意识的增强 患者法律意识和维权意识已大大增强，更多患者注意到自己在接受医疗服务中应享有的权利，如知情权、隐私权等，而泌尿科的临床教学活动不同程度地涉及婚姻、家庭及生育等隐私问题，患者可拒绝医师将其作为临床教学对象。若未征得患者同意，医师就有可能被投诉，甚至牵涉进法律纠纷中。

1.2 泌尿外科教学的特殊性 泌尿科患病部位较敏感，医学生欠熟练的检查手法可能会加重患者不适感;几乎所有患者都不愿将隐私部位作为教学内容来展示，如带教前不充分与患者及其家属沟通，阐明教学目的、重要性及保证患者安全等而强行示教，可能会激发医患矛盾，同时也会严重挫伤医学生的学习积极性，给临床带教造成困难。

1.3 医学生学习的积极性不高 由于性别的差异、泌尿科患者特殊性及社会观念的影响，部分女学生在进入泌尿科前就产生了抵触情绪，在实习过程中普遍表现为回避、不认真态度，另外部分学生忙于外语过级、研究生考试而忽视专业课学习，旷课、迟到现象常有发生。

1.4 临床教学资源缺乏 医学生数量与医院教学规模处于“僧多粥少”的局面，学生临床操作机会少，而不熟练的学生操作导致患者退诊或转到其他医院就诊，这给临床教学带来不小的压力，不仅教学无法顺利开展，而且影响的正常医疗工作。

2 医学生与临床医师角色的差异

医学生与临床医师之间存有诸多差异，主要有如下几个方面:

2.1 临床思维能力 临床思维是临床医师在疾病诊治过程中的思维活动，其高低是决定医疗水平的关键因素。一般来说，临床思维大体分为诊断思维和治疗思维2个阶段。诊断思维上纵向与横向思维方式的差异和治疗思维上的片面性是医学生和医师间的最大差异。医学知识传授是分科进行，是一种纵向思维传授，即从病种引出症状体征，再传授治疗方法，学生不自觉地遵循这种纵向方式思考，而临床上思维方式却恰恰相反，是从症状及体检结果推断出疾病，再结合各种可能的影响因素确定治疗方案，即症状到疾病。

2.2 操作能力 有些学生严格遵守医疗技术操作步骤，却导致操作失败。究其原因主要是自信心(经验产生自信)不足、过度紧张、忽略操作细节。患者体质不同、症候及病情进展也不尽相同，对疾病诊断及治疗需要医师有丰富的临床经验和很好的驾驭能力。

2.3 自学能力 目前教学方式在一定程度上仍为“填鸭式”教育，教学任务繁重、医学生自由支配时间少，医学生被动地接受传授，主观能动性差，导致学生对自我所需知识主动获取能力不足;而临床工作中，医学知识更新快，新知识、新技术不断涌现，迫使医疗工作者不断自我学习，接受新知识。因此个人自学能力也在很大程度上反映了其工作能力的高低。

3 泌尿科临床带教对策

3.1 加强医患沟通 带教老师应关心患者，加强与患者的沟通，并阐明教学目的及对医学发展的重要性，肯定患者的无私奉献是为更大众的健康，使其认识到医学生肩负着为人类健康而奋斗的神圣使命，医师的带教不是为个人私利，在不损害利益的情况下应尽量配合教学工作。

3.2 培养学生职业素养 学生的言行对患者心理有着直接的影响，我们要培养学生的沟通技巧，要求学生主动与患者交流，使两者间的距离缩短，这样能收到意外的教学效果［3］。临床实习是医学生医德医风形成的重要时期，带教的言行对学生的价值观和工作态度有一定影响，所以其要以身作则，培养学生“以人为本，救死扶伤”的理念，关心患者生活、尊重患者隐私，树立为病患服务的意识。

3.3 做好专科特点介绍 泌尿外科常用的检查手段包括X线片、泌尿系平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、CT、血管造影等，X线片检查是主要的方法，指导学生了解各种方法的适应症，禁忌证，并横向比较各检查手段的特点，此外，尿道扩张器、膀胱镜、输尿管镜等专科物品及器械，我们对其性能、操作特点也要逐一介绍、示范，增强学生的感性认识，这样有利于学生对专业知识的掌握。结合泌尿科特点，重视临床基本功的训练［4］。学生进入外科实习，其感兴趣的往往是大手术，而忽视基本功训练，实际后者才是他们首要要掌握的，因此可在导尿、包皮环切、隐睾等小操作、小手术上适当放手，让其多操作，做到“放手不放眼”。

3.4 实行针对性带教 临床带教中，采取“因材施教”及“启发式”教育，帮助医学生顺利地完成角色的转换。着重培养医学生的自学能力。诱导医学生对问题先思考后求证，应用“以问题为基础的学习”方法，它与传统的“以授课为基础的学习”方法在设计理念、实施方法、评估体系及实际效果等方面均有着根本性区别［5］。教学查房前，首先提出与疾病相关的1～2个问题，让医学生自学及讨论，带教老师再以问题为中心展开纵向和横向联系，使医学生成为学习主体，培养其自学能力，完成从“要我学”到“我要学”的转变，医学生提出的解决方案，再与带教老师实际处理比较，找出其异同点，并思考其原因，从中汲取知识。在这过程中带教老师始终处于启发辅助地位，其可引导医学生在实习中重点观察什么，明确哪些是新观点、新研究进展，并且指导医学生查新，再提出新问题，最后解决新问题，这样才能迅速提高水平［6］。带教老师要有过硬的基础，对于临床小操作，可以先与医学生一起复习操作常规，一起操作，结束后谈心得并做出总结。这样“有教有学”，双方能力均有所都有提高。

3.5 培养临床思维方式 引导医学生思维方式从纵向到横向转变，从疾病学向症状学过渡，尽量以一个病概括各病征，再做鉴别诊断。选择典型的病例，让医学生参与患者从入院到出院的诊疗全程。医学生管床忌多，否则其会因忙于日常病历书写而无时间深入思考，把临床实践和科学思维有机结合起来，重点掌握临床思维的一元论原则，让医学生参与诊治全过程，多给予实践机会，避免“吩咐式、指令式”教学，否则医学生达不到良好的实习目的［7］。问病史、查体，就给了医学生一把“钥匙”，他们可自己分析解决问题，鼓励其在病例讨论中大胆发言。但要强化“病情评估”的能力，在不懂的地方要虚心向他人请教，客观地对待病情进展。

3.6 培养团结协作能力和医患沟通能力 应该让学生充分了解临床工作中团结合作的重要性。只有各个部门、各个科室、各个工作人员团结合作、紧密配合，才能顺利完成各项医疗操作，合作精神对于外科医师显得尤为重要［8］。现代医学模式从单纯生物医学模式向生理-心理-社会医学模式转变，医患之间逐渐形成了医学技术、医学伦理、医学心理、医学法律等全方位的特殊关系。在整个医疗活动过程中，医患沟通已经成为治疗患者疾病的重要环节和辅助手段。同时加强医患沟通，可以避免医患矛盾的发生和激化，促进社会和谐。在临床实习中，由于典型病例有限，患者往往又有抵触情绪，加强医患沟通就显得尤为重要［9］。必须努力做到诚信、尊重、耐心、同情，纠正见病不见人、重病轻人的观念。多与患者交流建立和谐医患关系不可忽视的环节。既往那种在其他患者及其家属在场的环境下带领大批学生进行沟通病史、体格检查和一些临床操作，不注意保护患者隐私或不尊重患者的选择权等均有可能会遭到拒绝甚至引起医患矛盾或纠纷，因此必须要在充分尊重患者合法权益的基础上才能确保正常医疗行为和临床教学的进行。

时代赋予临床教学医院以重任，医学教育要求临床医院不断完善，社会需要医学人才，健康要求更高的技术水平。我们应当完善教学体系，通过师生共同努力，培养出更多新型医学人才，以适应飞速发展的时代要求。

［1］ 郭 琳，付 勤.外科临床教学中和谐医患关系的构建［J］.西北医学教育，2009，17(1):158-160.

［2］ 张伟辉，沈怀庶，薄 红，等.浅谈“80后”临床医学研究生的培养［J］.医学研究生学报，2010，23(9):969-971.

［3］ 罗 萍，杨 宏.加强对临床实习生的医德教育［J］.昆明医学院学报，2007，12(3):136-138.

［4］ 刘 飞，幺立萍，袁建林，等.泌尿外科临床实习教学探讨［J］.西北医学教育，2008，16(3):593-594.

［5］ 腾淑文.PBL教学法在医学生临床实习中的应用与实践［J］.继续医学教育，2011，25(1):59-61.

［6］ 王德林.循证医学用于泌尿外科教学的必要性和意义探讨［J］.医学教学探索，2007，6(1):77-79.

［7］ 黄利川.探讨医学生临床思维中存在的问题与教育对策［J］.中华全科医学，2008，6(10):1056-1057.

［8］ 石小枫，刘 杞.青年医师的素质培养［J］.现代医药卫生，2005，21(1):117-118.

［9］ 施建辉，任 冰，石 平，等.临床实习生引发医疗纠纷的原因及对策探讨［J］.医学研究生学报，2011，24(4):403-405.

Clinical teaching of urology:Existing problems and countermeasures

XUE Song1，WEI Wu1，ZHOU Wen-quan1，ZHOU Shui-gen1，ZHANG Zheng-yu1，GAO Jian-ping1，GE Jingping1，SHI Jian-hui2，SHI Ping2
(1.Department of Urology，2.Training Center for Medical Professionals，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command，PLA，Nanjing210002，Jiangsu，China)

With the progression of the medical system reform，the doctor-patient relationship is undergoing fundamental changes，and patients are becoming all the more conscious of their rights and self-protection.The clinical teaching of urology often involves the privacy of the patients，and improper management might lead to serious problems or even conflicts.This paper analyzes the existing problems in the clinical teaching of urology，investigates the inefficiency of students'clinical practice in urology，and proposes some countermeasures.

Urology;Clinical practice;Clinical teaching;Countermeasures

G642.44

A

1008-8199(2012)08-0855-03

南京军区医药卫生科研基金(09MA091)

210002南京，南京军区南京总医院泌尿外科［薛 松(医学博士)、魏 武、周文泉、周水根、张征宇、高建平，葛京平］，卫生技术干部训练中心(施建辉、石平)

葛京平，Email:gjp_doctor@yahoo.com.cn

2012-06-07;

2012-06-27)

(责任编辑:缪 琴;英文编辑:罗永合)