显微外路手术与传统外路手术治疗视网膜脱离的临床疗效比较

张冬花 杨仁林 杨芳文

孔源性视网膜脱离是临床比较常见的视网膜疾病，临床治疗主要采用显微外路手术与传统外路手术[1-3]。显微外路手术是指在显微镜直视下，在眼球壁上造成方向向内的巩膜压陷，顶压视网膜裂孔，消除或者缓解玻璃体牵拉，从而促使脱离的视网膜神经上皮能够接触到色素上皮。本研究将显微外路手术与传统外路手术治疗60例(60眼)孔源性视网膜脱离患者的临床疗效进行了比较，现将结果总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年4月至2011年10月在我院眼科住院治疗的60例(60眼)孔源性视网膜脱离患者为研究对象，随机分为试验组(显微外路手术组)和对照组(传统外路手术组)。试验组31例，其中男17 例，女14例;年龄15～77(48.2 ±5.7)岁;赤道前裂孔10例，赤道附近裂孔19例，赤道后裂孔2例;18例裂孔位于上半视网膜，10例裂孔位于下半视网膜，3例裂孔在上下视网膜均有。对照组29例，其中男16 例，女13例;年龄17～81(47.1 ±6.3)岁;赤道前裂孔9例，赤道附近裂孔18例，赤道后裂孔2例;16例裂孔位于上半视网膜，9例裂孔位于下半视网膜，4例裂孔在上下视网膜均有。两组患者性别及年龄、裂孔分布情况差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 显微外路手术 术前应用裂隙灯显微镜对所有患者的眼前段进行检查，应用三面镜及间接检眼镜确定患者视网膜裂孔的数目、位置、视网膜脱离范围和程度、视网膜变性区、增生性玻璃体视网膜病变分级等。术眼球后麻醉。显微镜下根据术前定位进行缝线、放置环扎带或硅压带等手术操作，视网膜下液最多处放液。显微镜下找到视网膜裂孔及变性区，进行冷凝和结扎、缝线，观察裂孔与加压脊的关系。显微镜直视下使用眼科无菌镊将硅胶填压块顶起，检查裂孔位置，当裂孔位置在手术嵴前坡上且平伏时结束手术操作。检查裂孔位置时，如发现裂孔偏前或偏后，可在显微镜直视下将巩膜缝线进行重新缝合，同时调整硅胶块。如眼压低，可将C3F8惰性气体或者消毒空气注入到玻璃体内。

1.2.2 传统外路手术 术前进行常规三面镜及B超检查以了解脉络膜、玻璃体、视网膜的情况。术眼球后麻醉。间接眼底镜下观察确定视网膜裂孔位置，暴露相应部位巩膜，巩膜预置缝线，确定放液点，暴露刺破脉络膜，视网膜下液放液，系紧预置缝线，在裂孔的对应巩膜表面放置固定外加压块(硅海棉或硅胶)，均匀平衡各对缝线的缝合紧张度。

1.3 观察项目 术后随访1～6个月，平均3.5个月。比较两组患者视网膜一次复位成功率、随访末期视力提高率及裂孔封闭率，同时比较发生并发症的患者比例。

1.4 统计学分析 使用SPSS 18.0统计软件包，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视网膜复位成功率 试验组28例患者一次复位成功，成功率为90.3%;对照组22例患者一次复位成功，成功率为75.9%;试验组一次复位成功率明显大于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 视力提高率及裂孔封闭率 试验组29例患者术后视力提高，提高率为93.5%;29例患者术后裂孔封闭，封闭率为93.5%。对照组20例患者术后视力提高，提高率为69.0%;21例患者术后裂孔封闭，封闭率为72.4%。对照组视力提高率及裂孔封闭率均明显低于试验组，差异均有统计学意义(均为P＜0.05)。

2.3 并发症发生率 试验组2例(6.5%)出现角膜上皮剥脱，2例(6.5%)出现放液口出血，无裂孔出血及缝线进针过深患者;对照组5例(17.2%)出现角膜上皮剥脱，4例(13.8%)出现放液口出血，7例(24.1%)出现裂孔出血，5 例(17.2%)出现缝线进针过深。对照组各并发症发生率均明显高于试验组，差异均有统计学意义(均为P＜0.05)。

3 讨论

严重的孔源性视网膜脱离有致盲的可能[4]，所以有效的治疗方法对提高患者的生存质量有一定的积极意义，封闭裂孔是治疗的主要手段[5]。在传统的外路手术中，定位视网膜裂孔位置的光凝是在间接检眼镜下进行，不仅放大的倍数低，见到的影像还是倒置的，手术过程中需要进行反复的取戴，操作起来十分不便[6]。如果应用直接检眼镜，手术观察的范围就会变小，且容易受到屈光间质混浊的影响，成像并不十分清晰，不能在直视下进行手术操作。冷冻量的掌握是非直视下手术的一个难题，脉络膜或者血-视网膜屏障可能会因为冷凝过度出现较大范围的萎缩或者破坏，玻璃体内的视网膜胶质细胞及色素上皮细胞也会出现增生移行，在视网膜玻璃体的界面上形成纤维细胞组织，导致视网膜皱缩僵硬，从而使旧的裂孔重新开放或者形成新的裂孔，还会形成视网膜前膜，视网膜稳定复位性受到影响，同时损害了视功能[7-8]。

在手术专用显微镜下行视网膜脱离的外路手术，可以在直视的情况下行裂孔定位、裂孔冷凝及放液的操作，放液的安全性得到提高，冷凝的程度及裂孔封闭更加清晰[9]，可在冷凝时明确地观察到脉络膜颜色变化。由于冷凝适度，同时裂孔定位的更加准确，术后因为冷凝过度而出现的增生性玻璃体视网膜病变和出血现象减少。同时，整个手术操作过程都是双手操作，除去了单手操作的不便及间接眼底镜取戴的麻烦，降低手术感染几率。在显微镜下实施的外路视网膜手术是首先进行视网膜下液放液[10]，然后再进行冷凝。由于脉络膜血管在冷凝后容易出现扩张出血，所以相比较而言，先放液后冷凝的方法更加安全，同时放液以后顶压观察更加容易，冷凝程度也更容易掌握，不会出现冷凝过度，在视网膜脱离位置较高的患者中优势明显[11]。显微外路手术过程中应注意:手术放液时应注意控制好眼压，避免出现眼压波动情况;手术之前一定要确定视网膜裂孔的位置，减少手术操作的盲目性，同时缩短了手术的时间。

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2 王 哲.复杂性视网膜脱离硅油注入术后视神经萎缩21眼临床分析[J].中国医药科学，2011，1(16):55-56.

3 陈 琳，叶雪萍.健康教育对复杂性视网膜脱离患者的指导作用[J].内蒙古中医药，2011，8(2):125-126.

4 尹蓉实，王海林，牛彤彤.显微镜直视下孔源性视网膜脱离外路手术的临床观察[J].中国医药指南，2011，9(17):108-109.

5 刘少勤，邹召中，胡继元，侯泽江，张进松.手术显微镜下视网膜脱离外路手术的临床观察[J].临床眼科杂志，2011，19(1):55-57.

6 孙静芬，王 玲.视网膜脱离巩膜外路术后晚期再脱离的临床分析[J].上海交通大学学报，2009，29(4):443-444，447.

7 农义军，莫明辉，温利辉，邱道干，王 俊.手术显微镜与间接检眼镜下视网膜脱离外路手术的对比观察[J].广东医学，2010，31(22):2952-2953.

8 丁莉娟，李援东，陈永森.手术显微镜下视网膜脱离外路手术的体会[J].眼外伤职业眼病杂志，2009，30(12):958-961.

9 许大玲，陈 艳，霍 呜，靳 鵾，罗 彤.显微外路手术治疗巩膜穿刺孔玻璃体嵌顿引起的巨大裂孔[J].国际眼科杂志，2010，10(8):1558-1559.

10 龚莉莉，唐晓昭.显微镜直视下外路视网膜脱离手术疗效观察[J].四川医学，2008，29(11):1520-1521.

11 Cernak A.Surgical treatment of retinal detachment using the microscope[J].Kiln Oczna，2007，2(4):456-457.