有晶状体眼虹膜固定型人工晶状体植入术后远期视觉质量△

刘彩娟 谭少健 李 霞 唐东永 黄宝宇 梁 皓

准分子激光近视矫正手术对于轻中度近视患者手术的安全性和稳定性已被国内外学者广泛认可[1-2]，但不适合伴有角膜薄的高度近视患者。对于这部分患者目前国内外广泛采用有晶状体眼人工晶状体(phakic intraocular lens，PIOL)植入术来矫正[3]，使患者达到提高视觉质量和脱镜的目的。由于PIOL植入术是在有晶状体眼内进行手术操作，因此特别需要了解眼内植入PIOL后患者的视觉质量的改善情况及远期稳定性。自2005年11月以来有晶状体眼虹膜固定型人工晶状体(verisyse iris-fixated phakic intraocular lens，Verisyse PIOL)植入术已在我院成功开展，术后早期已被证明安全有效，且预测性好[4]，但术后远期临床疗效目前尚未进行系统观察，因此本研究对PIOL植入眼内后远期视觉质量的稳定性进行分析，同时分析影响视力的因素，为高度近视患者手术选择提供可靠的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我中心自2005年开展了Verisyse PIOL植入术矫正高度近视，手术患者均为来源于准分子激光中心不适合角膜屈光手术的患者，手术均由同一名手术医师进行操作，手术方法一致，人工晶状体度数均由相同的仪器测出，患者合作性好。随机选择术后随访3 a以上的患者20例(40眼)进行研究，其中男9例，女11例;年龄18～38岁，平均25.2 岁;随访时间3～6 a，平均 4.5 a。

1.2 植入材料 植入材料为前房型Verisyse PIOL，其光学区直径根据所矫正的屈光度不同分为直径5.0 mm和6.0 mm两型，PIOL屈光度采用专用计算软件VeriCalc 1.1计算获得。

1.3 手术方法 手术由同一医师完成，术前30 min匹罗卡品缩瞳，盐酸奥布卡因表面麻醉后做上方长5.5～6.5 mm巩膜隧道切口，分别于3点钟位和9点钟位做长约1.2 mm的透明角膜辅助切口，注入黏弹剂，主切口植入PIOL后旋转至水平瞳孔中央位，用植入镊夹住晶状体，同时用虹膜固定钩通过辅助切口分别将鼻侧和颞侧少量中周部虹膜挑起，钳夹于人工晶状体襻的“爪”缝中，上方主切口缘做预防性虹膜周切，清除黏弹剂后切口自闭。

1.4 观察项目 术前、术后1个月、4.5 a观察患者裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矫正视力(best spectacle-corrected visual acuity，BSCVA)、等效球镜(spherical equivalent，SE)度数、散光度、气动眼压、前房深度、角膜地形图、PIOL位置、瞳孔形态、虹膜变化、晶状体的变化及眼底情况，并行患者满意度调查。通过术后4.5 a和自身术前及术后1个月术眼情况对照分析，了解该PIOL远期的安全性及有效性。满意度问卷调查表[5-6]是在苏格兰Dundee大学角膜病和准分子激光研究中心所使用的调查表基础上进行改进，制成更适合我们使用的评价表，用于检查术后患者的主观视觉情况。术后视功能量表总体分为3个方面，即白天主观视觉、夜间主观视觉、术后调节力。Vilaseca等[7]观察45例患者(其中9例Verisyse PIOL植入术后)术后多个时间点视觉质量恢复情况，结果发现术后1个月时随角膜切口的恢复及眼部情况的稳定，患者视力指标变化趋于稳定，因此，可将术后1个月时的随访指标作为早期参照与长期随访观察指标进行对比。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件，患者术前、术后情况比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力 术前 UCVA≤0.15者40眼(100.0%);BSCVA≥0.5 者24眼(60.0%)，BSCVA≥0.8者11 眼(27.5%)。术后 1个月，UCVA≥0.5者 33 眼(82.5%)，UCVA≥0.8 者 21 眼(52.5%);BSCVA≥0.5者 40 眼(100.0%)，BSCVA≥0.8 者 30 眼(75.0%)。术后 4.5 a，1 眼 PIOL 摘出，UCVA≥0.5者 34 眼(87.2%)，UCVA≥0.8 者 21 眼(53.8%);BSCVA≥0.5 者 39 眼(100.0%)，BSCVA≥0.8 者 32眼(82.1%)。术后4.5 a和术前相比，UCVA 差异有统计学意义(t=15.73，P=0.00)，BSCVA 差异也有统计学意义(t=6.52，P=0.00);术后4.5 a 和术后 1 个月相比，UCVA差异无统计学意义(t=0.70，P=0.49)，BSCVA 差异也无统计学意义(t=1.71，P=0.10);术后1个月UCVA、BSCVA与术前相比，差异均有统计学意义(t=15.94、6.38，P=0.00、0.00)。术后视力较术前提高显著，术后长期随访视力保持稳定。

术后4.5 a，28 眼(70.0%)UCVA 等于或高于术前BSCVA，7眼(17.5%)UCVA低于术前BSCVA视力表1行视力，5眼(12.5%)UCVA低于术前BSCVA视力表2行以上。术后4.5 a UCVA和术前BSCVA比较，差异无统计学意义(t=1.67，P=0.87)。术后4.5 a多数患者UCVA可达到或超过术前BSCVA，手术远期预测性好。

2.2 屈光度 术前SE为(－14.48±4.48)D;术后1个月为(－0.31 ±0.55)D;术后4.5 a，除 PIOL 摘出的1眼外，39眼 SE 为0～－1.25(－0.34±0.35)D，38眼SE在预期的0～－1 D之间。术后4.5 a和术后1个月SE比较，差异无统计学意义(t=0.25，P=0.80)。术前散光度为(1.46 ±0.81)D，术后 1个月为(1.57 ±0.81)D，术后4.5 a为(1.31 ±0.67)D;术前和术后4.5 a散光度比较，差异无统计学意义(t=1.57，P=0.12);术后 1 个月和术后 4.5 a 散光度比较，差异有统计学意义(t=3.12，P=0.03)。

2.3 随访调查表 手术原因调查显示，患者均以提高UCVA为最主要手术目的(100.0%)，而为了美观和升学、择业者各占50.0%。术后4.5 a满意度结果显示，总体手术满意程度较好或很好占85.0%，全部患者达到脱镜的目的，有90.0%(18例)的患者认为UCVA和预期一样好，对视力满意，已达到手术目的且提高了生活质量，并愿意推荐给朋友和家人。有经常性眩光和光晕现象者3例(15.0%)，但不影响术后正常的生活学习。

研究数据显示，75.0%(15例)患者认为术后白天主观视觉尤其近视力好或很好。眼的调节能力反映在白天驾驶(骑车)和运动休闲方面，患者的满意度为80.0%。夜间灯光下阅读和夜间驾驶(骑车)困难者各占15.0%，表现为夜间易疲劳、光晕、眩光、模糊、周边部扭曲。

2.4 其他眼部情况 术后4.5 a随访患者眼压稳定，为11～19(14.83 ±1.91)mmHg(1 kPa=7.5 mm-Hg)，前房深度均 ＞3.0 mm，10 眼(25.0%)有程度不等的虹膜夹固定部位脱色素，1眼(2.5%)因分娩发生PIOL半脱位而取出PIOL，1眼(2.5%)因发生瞳孔阻滞性青光眼而出现瞳孔散大和虹膜萎缩，1眼(2.5%)发生高度近视性黄斑出血。所有患者散瞳检查周边部眼底均无明显的萎缩及格子样变性，无视网膜脱离发生，未观察到晶状体混浊及位置改变。

3 讨论

Verisyse PIOL植入术保留手术眼的正常调节能力，术后视力恢复快，视觉质量得以保证，术后视力达到或超过预测视力[8]。这些优点使其成为高度近视患者的一种新的治疗选择。本研究通过对Verisyse PIOL植入术后4.5 a患者视觉质量的观察分析，对其远期临床疗效进行评价，为高度近视患者临床屈光矫正方法提供科学的选择依据。

本研究结果显示，术后4.5 a患者的UCVA及BSCVA与术前相比显著提高，术后长期保持稳定，术后4.5 a UCVA多数达到或高于术前BSCVA，与国内外的相关研究结果保持一致[9-12]。有学者[13]认为，其术后UCVA好于术前BSCVA原因是由于术后眼屈光系统的节点后移，视网膜成像放大，而眼镜矫正时视网膜的成像是缩小的，因此提高了术后视觉质量。

术后4.5 a 95.0%患者SE在预期的0～－1 D之间，和术后1个月相比差异无统计学意义，研究结果显示术后残余屈光度低，长期保持稳定及术后轻度的屈光矫正不足，与术前的屈光设计保持一致，可使近视患者术后适应快、感觉舒适，同时防止术后患者因轻度远视带来的不适感，提高术后的满意度。

术后4.5 a患者散光度低于术后1个月，和术前的散光度相比差异无统计学意义。结果显示手术后远期无手术源性散光的发生，但术后1个月时散光度增加，其原因是由于术后早期切口对角膜的正常生理结构产生了较大的影响。随着切口的愈合、局部水肿的减轻和消失使得手术源性散光度减小，并趋于术前水平。以往的研究也证实Verisyse PIOL植入术后经过数月的时间，随着切口的瘢痕逐渐修复，手术源性散光逐渐减小或完全恢复[14]。手术切口愈合欠佳可使患者术后产生长期的较大散光，影响视力的提高。术前的较大散光也影响术后的视力提高，术前应告知患者，且谨慎进行此类手术。

通过视觉调查表进行主观视觉质量评价显示患者均以提高UCVA为主要手术目的，进一步验证现代社会患者对UCVA的要求及实施手术的必要性。同时患者对手术的总体满意度较高，患者术后全部去除了眼镜，尽管术后少数患者有眩光、夜间视力差等问题发生，但术后明显提高的UCVA带给患者生活质量的提高远远大于术后的视觉不适症状，夜间视力等同于或好于术前，眩光问题也在患者可以耐受的范围之内。术后视功能量表显示，患者尤其是白天视力提高明显，且保留了眼部的调节能力。少数患者夜间视觉质量下降可能与暗室下瞳孔较大、Verisyse PIOL轻度下移、大瞳孔下PIOL的边缘暴露于瞳孔区等原因有关[15]。通过视觉调查表的调查分析进一步证明患者术后的主观视觉好，且视觉长期稳定，并发症少。

通过对Verisyse PIOL矫正高度近视长期随访观察显示，该手术能够显著提高患者UCVA及BSCVA，安全性、有效性及预测性好，视力长期稳定，并发症少，是高度近视患者行眼内屈光手术的可靠选择。

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