玻璃体手术后高眼压及其处理

杨 铮 陈彬川 周瑞雅

随着近些年玻璃体手术的迅速发展和眼内填充物的广泛应用，复杂视网膜脱离的治疗成功率明显提高。由于硅油具有浮力及较高的表面张力等特征，被广泛应用于玻璃体填充，但是这些特征也使它与一些并发症紧密相连。继发性青光眼可以发生于玻璃体手术后任何时期，程度及持续时间也各有不同，严重者可导致视力丧失。现将我院2008年1月至2011年1月玻璃体手术后发生高眼压患者的临床资料及其处理情况总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年1月至2011年1月于我院行玻璃体切割术或玻璃体切割联合硅油填充术患者217例(221眼)。根据手术方式分为单纯玻璃体切割组66例(68眼)，其中男31例(32眼)，女35例(36眼)，年龄6～75岁，平均51.86岁，包括单纯玻璃体积血或混浊57眼，晶状体脱位11眼;玻璃体切割硅油填充组151例(153眼)，其中男80例(81眼)，女71例(72眼)，年龄 12～78岁，平均 49.98岁，包括眼外伤15眼，玻璃体积血25眼，增生性玻璃体视网膜病变59眼，孔源性视网膜脱离52眼及眼内炎2眼。2组在发病年龄、性别比例方面差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。

1.2 手术方法 2组手术均采用标准三通道闭合式玻璃体切割术，根据具体情况行巩膜外冷冻、眼内光凝、膜剥离、晶状体摘出等操作同时行晶状体粉碎，玻璃体切割硅油填充组患者最后行硅油注入，玻璃体腔填充硅油的无晶状体眼(保留晶状体后囊者除外)同时行下方虹膜根切术。硅油为法国 Arciolane5500和美国博士伦公司Oxane5700产品。

1.3 观察项目 术后随访2个月～2 a，平均6个月。常规行视力、裂隙灯、眼底检查及眼压测量，部分患者行前房角镜检查。所有患者手术前后均使用Topcon非接触式眼压计测量术后眼压，大于21 mm-Hg(1 kPa=7.5 mmHg)者均诊断为高眼压，已排除术前高眼压者。

1.4 统计学分析 使用SPSS 11.0统计学软件进行统计学处理，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高眼压发生率 单纯玻璃体切割组术后发生高眼压2眼，高眼压发生率为2.9%;玻璃体切割硅油填充组术后发生高眼压36眼，高眼压发生率为23.5%;两组高眼压发生率比较，差异有显著统计学意义(P ＜0.01)。

2.2 术后高眼压发生时间 单纯玻璃体切割组术后高眼压均发生于术后1周以内;玻璃体切割硅油填充组术后高眼压发生于术后1周以内者27眼(75.0%)，1～4周者 7 眼(19.4%)，12 个月以上者2 眼(5.6%)。

2.3 房角情况 玻璃体切割硅油填充组36眼高眼压中曾有14眼行房角检查，其中6眼房角可见乳化的硅油颗粒，3眼房角变窄及色素沉着，3眼部分房角柱状粘连及色素沉着，2眼无明显异常。房角异常者多为顽固性眼压升高者，药物难以控制。

2.4 处理方法及治疗效果 2组高眼压38眼中30眼经局部及全身降眼压药物和糖皮质激素治疗眼压恢复正常，药物治疗总有效率为78.9%，其中单纯玻璃体切割组术后2眼高眼压均恢复正常。玻璃体切割硅油填充组药物不能控制眼压者8眼，其中1眼因硅油乳化取出硅油;2眼有晶状体眼经部分硅油取出，眼压仍不能控制，查眼底视网膜复位，行全部硅油取出，其中1眼同时行小梁切除术;1眼无晶状体眼瞳孔与后囊粘连阻滞，行下方虹膜根切术及部分硅油取出仍不能控制眼压，再次手术取出硅油联合小梁切除;1眼无晶状体眼硅油进入前房，充分散瞳后俯卧位，硅油回退入玻璃体腔，眼压得以控制;1眼有晶状体眼硅油进入前房，行前房穿刺冲洗不能控制眼压后行晶状体摘出;1眼因二次手术后炎症反应重，下方虹膜根切孔与残留晶状体囊膜粘连使瞳孔阻滞，行YAG激光治疗;1眼新生血管性青光眼行睫状体冷凝联合前部视网膜冷凝。以上8眼经一次或多次手术对症治疗眼压均降至21 mmHg以下，最终2眼视神经萎缩。

3 讨论

随着玻璃体手术的普及，硅油作为手术填充物、玻璃体的替代品被广泛应用，随之带来的并发症也越来越受到重视。继发性青光眼就是最常见的并发症之一，且发生率较高，达5%～22%[1]。硅油的纯度越高，发生继发性青光眼的几率越低[2]，Honavar等[3]曾报道使用 1000 mm2·s－1的硅油，术后继发性青光眼发生率高达40%。随着技术进步，目前临床应用的硅油均为5000 mm2·s－1以上。本文观察了单纯玻璃体切割及玻璃体切割联合硅油填充术后高眼压的发生率，结果表明硅油填充眼出现高眼压的几率远远大于无硅油填充眼，这可能与硅油本身的特征有关。

术后早期发生高眼压的原因可能有以下几点[4]:(1)硅油填充过满:机械性阻塞房水外流导致开角型青光眼的发生;(2)瞳孔阻滞:硅油比水轻，表面张力大，如果术后体位不当，或硅油过度填充，后房压力高，挤压晶状体-虹膜隔前移，使前房变浅，造成瞳孔阻滞，使眼压升高，导致闭角型青光眼;(3)炎症反应:术后脉络膜和睫状体反应性水肿、渗出，导致前房内出现大量炎症细胞或色素颗粒堵塞小梁网，或小梁网炎性水肿使房水滤出率降低，造成眼压升高;(4)术前已存在青光眼;(5)硅油进入前房导致机械性阻碍房水滤过。无晶状体眼或人工晶状体眼硅油可能直接进入前房，也增加了瞳孔阻滞的危险性。本研究观察的行硅油填充病例中早期(1周以内)眼压升高者占75.0%，多数由于术后炎症反应所致，炎症反应引起的高眼压一般在炎症反应期(术后3～7 d)表现最为明显，药物控制效果良好。

对于术后中到晚期发生高眼压的原因可能包括[5-7]:(1)硅油小滴机械性阻塞前房角小梁网或渗透进入小梁网，对房水外流系统产生毒性作用。(2)慢性炎症反应:乳化的硅油小滴进入小梁网可引起小梁网的炎症反应，导致房水外流减少，引起继发性开角型青光眼。(3)前房角粘连。(4)虹膜红变。(5)原发性开角型青光眼。(6)乳化或未乳化的硅油进入前房:一些研究认为乳化的硅油与青光眼并无多少关系[6]，在一些眼压正常眼的房角经常能看到一些硅油滴，而在继发性青光眼的房角一般都能观察到乳化的硅油小滴。出现硅油乳化后，取出硅油是防止青光眼发生的有效措施，据报道行硅油取出术后眼压控制成功率为62%左右[8]。de Silva等[9]认为参与硅油乳化过程的两个重要因素为硅油的量和环扎带压紧的作用。硅油填充越多，硅油和周围水层之间接触的面积也越大，硅油泡的增大导致硅油和水层移动性减少，稳定性增加，剪切力减小，因此硅油乳化减少。巩膜外环扎的过程导致眼解剖结构的几何变化，减少硅油/水之间的移动和剪切力，硅油乳化减少。(7)某些系统性疾病如糖尿病与青光眼的发生有一定关系。研究发现糖尿病患者的无晶状体眼发生高眼压的几率增加，增生性糖尿病视网膜病变患者较增生性玻璃体视网膜病变患者术后眼压升高的危险性也增加[3]。(8)另外硅油本身可能对视神经也有毒性作用。早至硅油填充术后1个月就可以在视盘处发现硅油，并且向深层渗透[10]。我们观察的中晚期(12个月以上)出现高眼压者较少(5.6%)，可能与部分患者随访丢失，大部分患者术后3个月左右已行硅油取出有关。

了解了继发性青光眼的发病机理及危险因素，可以帮助指导我们选择合适的硅油使用方法。大多数高眼压患者的药物治疗是有效的，只有一小部分需要手术治疗。应针对不同病因选择不同术式，Al-Jazzaf等[11]曾报道于前房下方放置引流阀，同时前方内注入黏弹性物质后放置硅油进入引流阀内，结果表明术后早期并没有出现眼压升高的病例，术后6个月成功率达到86%，术后1 a为76%，因此这种方法对于治疗硅油眼难治性青光眼是非常有效的。单纯依靠取出硅油来控制眼压的患者经常会因为眼压持续增高而需要再次手术[12]，我们观察的病例中也有部分这样的病例。因此，根据具体情况，术中应避免过度填充硅油，避免过度冷冻，术后适时补充激光，在视网膜复位、增生性玻璃体视网膜病变相对静止、发生青光眼前适时取出硅油。

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11 Al-Jazzaf AM，Netland PA，Charles S.Incidence and management of elevated intraocular pressure after silicone oil injection[J].J Glaucoma，2005，14(1):40-46.

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