Ahmed青光眼阀植入术治疗硅油填充术后继发性青光眼的远期疗效

叶长华 厉 君 周 丹 林 丁

硅油填充常用于联合经平坦部玻璃体切割术治疗复杂性视网膜脱离，继发性青光眼是这种手术的最常见并发症之一。术后眼内硅油引起的瞳孔阻滞是导致眼压升高的常见原因。已有文献报道经平坦部玻璃体切割术联合硅油填充术后继发性青光眼的发生率为5%～20%[1-4]。尽管大部分经平坦部玻璃体切割术联合硅油填充术后高眼压经药物治疗得到控制，但仍有部分患者需要手术治疗，青光眼房水引流装置植入术是治疗这类难治性青光眼的首选[5-6]。本文观察经平坦部玻璃体切割术联合硅油填充术后高眼压，经最大可耐受的抗青光眼药物治疗无效，同时眼底病专科会诊暂时不能取出眼内硅油，对这部分患者在颞下方植入Ahmed青光眼阀(Ahmed glaucoma valve，AGV)，观察其临床降眼压疗效，并与无眼内硅油填充的患者进行比较，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为回顾性临床研究，研究对象为2007年9月至2011年6月在我院施行经平坦部玻璃体切割术后继发性青光眼、经最大耐受抗青光眼药物治疗无效患者27例(27眼);其中联合眼内硅油填充术患者(硅油组)11例(11眼)，硅油为德国产，黏度为5000 centstroke;无眼内硅油填充者(对照组)16例(16眼)。硅油组病例为经眼底病专科会诊考虑有视网膜再脱离风险暂时不能取出眼内硅油者，但在玻璃体视网膜术中已施行睫状体光凝术者排除在本研究之外。术前两组患者间的年龄、性别、晶状体状态、诊断类型、既往手术次数、术前眼压、使用抗青光眼药物数量、术前矫正视力、玻璃体视网膜术后时间、术中丝裂霉素C使用时间、以及术后随访时间比较，差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。

1.2 方法 对符合上述条件的病例均施行AGV植入术(AGV均为FP7型)，手术由同一术者操作，手术操作参照文献[7]，所有病例的手术部位为颞下象限，以减少眼内硅油经引流管溢出;术中用8-0可吸收缝线“8”字缝扎引流管，术后缝线逐渐松解，以减少术后早期低眼压、浅前房的发生[8]。记录手术前患者资料:年龄、性别、晶状体状态、诊断类型、手术治疗史、眼压(Goldmann眼压计)、抗青光眼药物数量、裸眼视力及最佳矫正视力。术后记录眼压、抗青光眼药物数量、裸眼视力及最佳矫正视力、术后并发症，时间为术后1 d、1周、2周、1个月、3个月、6个月、12个月，1 a之后每半年记录1次。

1.3 疗效评判标准 疗效评判标准参考文献[6]，手术成功的定义为术后使用或不使用抗青光眼药物，眼压在6～21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)之间，而没有眼球萎缩等破坏视功能的严重并发症，不需要实施其他抗青光眼手术。

1.4 统计学方法 采用SSPS 13.0统计软件对数据进行统计分析。两组间连续性参数的比较采用Mann-Whitney U检验，等级资料采用χ2检验，累积成功率采用Kaplan-Meier分析计算检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 眼压 硅油组术后最后一次随访眼压(26.55 ±3.70)mmHg，与术前(42.09 ±4.91)mmHg比较，差异有显著统计学意义(t=7.731，P=0.000);对照组术后最后一次随访眼压(20.25±6.39)mmHg，与术前(41.63 ±5.46)mmHg比较，差异有显著统计学意义(t=10.380，P=0.000)。两组术后最后一次随访眼压比较，硅油组高于对照组，差异有显著统计学意义(t=2.935，P=0.007)。

2.2 术后抗青光眼药物的使用 硅油组术后使用抗青光眼药物(1.55±1.51)种，与术前(3.45±0.52)种比较，差异有显著统计学意义(t=3.860，P=0.003);对照组术后使用抗青光眼药物(1.38±1.46)种，与术前(3.06 ±0.77)种比较，差异有显著统计学意义(t=3.796，P=0.002)。但两组术后最后一次随访使用抗青光眼药物比较，差异无统计学意义(t=0.295，P=0.771)。

2.3 成功率 所有患者在施行AGV植入术后至少随访6个月，硅油组随访(13.09±7.01)个月，对照组随访(12.38±6.38)个月。术后6个月、12个月、18个月、24个月的累积成功率:硅油组分别为64%、36%、18%、0%;对照组分别为 93%、71%、53%、18%;2组比较差异有统计学意义(P=0.017)。

2.4 视力 硅油组术前与术后最后一次随访最佳矫正视力比较，无明显改变;对照组术前与术后最后一次随访最佳矫正视力比较，无明显改变。两组术后最后一次随访最佳矫正视力比较，差异不大。

2.5 并发症 硅油组和对照组术后发生并发症的眼数分别为5眼和6眼。低眼压性浅前房:硅油组0眼，对照组2眼，均于2周内自然恢复;渗出性脉络膜脱离/脉络膜上腔出血:硅油组1眼，对照组2眼，经保守治疗后脉络膜复位、出血吸收;引流管堵塞:硅油组1眼，需手术切除;引流管与角膜接触:硅油组1眼，对照组1眼，均需施行引流管调位术;结膜糜烂、引流管暴露:硅油组2眼，对照组1眼，均施行异体巩膜瓣遮盖术。

3 讨论

经平坦部玻璃体切割术联合硅油填充术后发生继发性青光眼的机制是多方面的和非常复杂的[1，4，9]。术后早期眼压升高的常见原因包括:手术的炎症反应、巩膜硅胶外加压导致的浅层巩膜静脉回流障碍及眼前段缺血、术中广泛视网膜光凝、视网膜手术引起的睫状体肿胀或脉络膜渗出。术后早期眼压升高经药物治疗大多数眼压可控制。术后晚期眼压升高的常见原因包括:眼内硅油填充引起的瞳孔阻滞、乳化的硅油堵塞小梁网、葡萄膜炎、虹膜新生血管、虹膜周边前粘连以及皮质类固醇激素的长时间使用。此期单纯使用药物治疗仅1/3患者可控制眼压，大部分患者需要手术干预。可选择常用的手术方法有眼内硅油取出术、小梁切除术、睫状体光凝术。文献报道57%～68%患者硅油取出术后眼压得到控制[10-11]，但 Moisseiev 等[12]研究发现仅有 9%患者硅油取出术后眼压下降。另外硅油取出术后视网膜再次脱离的发生率为11%～33%[11，13]，特别是在视网膜玻璃体术后3个月内，需慎重施行硅油取出术。由于视网膜玻璃体手术以及眼外伤等原因，球结膜瘢痕广泛，加上眼内硅油的存在，小梁切除术的成功率非常低。由于睫状体光凝术可能导致严重的眼球萎缩及视功能丧失，因此仅限于绝对期青光眼的治疗[9]。

本研究中硅油组患者均为经平坦部玻璃体切割术联合硅油填充术后高眼压，且经最大可耐受的抗青光眼药物治疗无效，同时眼底病专科会诊暂时不能取出眼内硅油者。我们综合权衡硅油取出术、小梁切除术及睫状体光凝术的利与弊，对这部分患者施行AGV植入术。为减少眼内硅油经引流管溢出，本研究术中将AGV植入于颞下象限。尽管由于患者体位的改变、晶状体的状态等原因，硅油进入前房后可进入引流管，但一般不会引起引流管的堵塞[14]。本研究结果也显示，硅油组在AGV植入术后眼压明显下降，术后抗青光眼药物的使用也明显减少;但与对照组相比，硅油组最后一次随访眼压高于对照组。硅油组在术后6个月、12个月、18个月、24个月的累积成功率分别为64%、36%、18%、0%，低于对照组的累积成功率(93%、71%、53%、18%)。低于 Al-Jazzaf等[3]和 Ishida 等[15]报道的累积成功率。说明眼内硅油的存在影响AGV植入术的疗效。与上述研究结果比较，本研究硅油组的累积成功率较低，可能与青光眼类型的构成比不同以及病例数过少有关。

眼内填充硅油引起高眼压的机制是多方面的。本研究结果发现眼内硅油填充是AGV植入术失败的潜在危险因素，而与晶状体状态、术中丝裂霉素C接触时间等无关。眼内硅油填充引起AGV植入术失败率高的可能原因，一方面是硅油本身对引流盘周围组织的慢性刺激，加速引流盘周围纤维包裹的形成，影响房水的渗漏。尽管在手术中将AGV植入于颞下象限，由于患者体位的改变、晶状体的状态等原因，难以避免硅油进入前房后经引流管溢出到引流盘周围。已有报道在AGV植入后眼内硅油经引流管溢出至结膜下及眼眶[16]。本研究硅油组失败病例，进行引流盘外包裹切除时，发现只要其前房有硅油的患者，包裹内均积聚有硅油。另一方面，眼内填充硅油引起的慢性炎症也不容忽视。Ishida等[15]观察发现，硅油组在术后需要使用糖皮质类固醇激素滴眼液的时间长于对照组。

在并发症方面，硅油组和对照组术后并发症的发生差异无统计学意义。常见的并发症有:低眼压性浅前房、渗出性脉络膜脱离/脉络膜上腔出血、引流管堵塞、引流管与角膜接触、结膜糜烂及引流管暴露等。Ishida等[15]研究中发现硅油组AGV植入术后渗出性脉络膜脱离发生率较低，认为眼内硅油的存在有防止AGV植入术后渗出性脉络膜脱离发生的作用。但在本研究中硅油组与对照组均有术后渗出性脉络膜脱离的病例。

综上所述，在颞下方植入AGV能有效控制经平坦部玻璃体切割术后的继发性青光眼。这种在颞下方植入AGV的手术方式在玻璃体切割术联合硅油填充术后高眼压，经眼底病专科会诊考虑有视网膜再脱离风险暂时不能取出眼内硅油者同样有效。但是由于眼内硅油的存在，手术成功率低于眼内无硅油填充的患者。

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