妊娠期缺铁性贫血不同治疗方法及疗效研究进展

白松涛(综述)，黄厚今，孙万邦(审校)

(1.深圳市龙岗区妇幼保健院，广东深圳518172;2.遵义医学院，贵州遵义563003)

缺铁性贫血(iron deficiency anemia，IDA)是临床常见的一种贫血，特别在妊娠期妇女中。根据WHO的调查，孕妇IDA在非工业化国家发病率高达52%，地域分布以东南亚、非洲国家发病率最高，被列为全球四大营养性疾病之一［1］。妊娠期IDA导致子痫前期、早产儿、低体质量儿等发病率不断增加［2］，因此预防和治疗妊娠期IDA具有重要的公共卫生学意义。WHO推荐的治疗指南只明确了需要补铁，但未对补铁方法和途径提出具体指导意见。目前妊娠期贫血的治疗主要是根据专家意见，而不是依照可靠的循证医学证据。现就国内外妊娠期IDA不同治疗方法及疗效的研究进展予以综述，以期为妊娠期IDA的治疗提供参考。

1 口服铁剂

口服铁剂是治疗IDA的首选方法，目前临床使用最多的是硫酸亚铁片剂，尽管其具有疗效高、成本低的优点，但普遍报道易引起消化不良、便秘、腹泻、呕吐等不良反应。许多学者尝试改变剂型、剂量，辅助其他成分来减少不良反应。

1.1 口服铁剂的不同剂型 乳铁蛋白通过肠细胞的特定受体从中心至基底膜转运铁，为铁的吸收提供了一个有效的运输机制。意大利的Nappi等［3］对97例IDA孕妇进行了随机对照研究发现，牛乳铁蛋白治疗组和硫酸亚铁对照组血液学指标均有效改善，两者差异无统计学意义，但由于铁化合物代谢的方式不同和硫酸亚铁治疗剂量需求更高，硫酸亚铁组胃肠道不良反应发生率显著高于乳铁蛋白组。甘氨酸亚铁片主要成分是甘氨酸螯合铁，所含的铁受蛋白酶保护，不与胃液中的盐酸和蛋白酶发生反应，具有较高的生物利用度。马黎琼［4］对比了甘氨酸亚铁和硫酸亚铁对孕妇IDA的治疗效果，证明甘氨酸亚铁疗效好，不良反应小。印度学者 Saha等［5］的随机对照研究发现，多聚麦芽糖复合铁比硫酸亚铁的不良反应少，依从性差，但两者平均总成本相当。多糖铁复合物(商品名:力蜚能)是低相对分子质量的多糖化合物，在消化道中以分子形式，而不是以离子形式被吸收，因此对胃肠黏膜无刺激和腐蚀作用。我国学者对多糖铁复合物和硫酸亚铁的疗效进行了对比研究，甑学惠等［6］和蔡丹青等［7］的研究发现多糖铁复合物疗效优于硫酸亚铁，不良反应少;牟丹［8］的研究结果是两组疗效无统计学差异，复方硫酸亚铁释控片使铁离子缓慢释放，减少对胃肠的刺激;钟秀红［9］的研究证明复方硫酸亚铁释控片能有效预防和控制妊娠贫血，改善铁缺乏症状。综上所述，可以确定临床上选择适合的口服铁剂治疗妊娠期IDA，不良反应少，且可与硫酸亚铁等效甚至更有效。

1.2 铁剂和叶酸联合与单纯补铁 墨西哥学者Juarez-Vazquez等［10］对371例孕中期妇女研究数据表明，补充叶酸能加速纠正妊娠期IDA，对贫血越严重的妇女改善越明显，而且这种改善与孕妇基线血清叶酸水平无关。即使血清叶酸水平正常，妊娠期IDA妇女也应补充铁和叶酸。常鸿等［11］使用复方硫酸亚铁叶酸片治疗150例IDA孕妇1个月后，总有效率达98.67%，妊娠期高血压、产后出血、低体质量儿、新生儿窒息发生率显著低于对照组，无明显不良反应。也有研究者认为，不论是单纯补铁还是联合叶酸补铁，孕妇的血红蛋白浓度均同步上升，否认叶酸在妊娠期和产后日常服用对补铁的重要性［12-15］。这种结论的相反认识其本质，值得深入研究。

1.3 铁剂与维生素B2、维生素A联合 印度尼西亚学者Suprapto等［16］研究多重对比低剂量维生素 A(2.5 mg/d)和维生素B2对IDA孕妇铁叶酸的补充效果发现，补充铁叶酸能增加贫血孕妇的血红蛋白浓度，添加维生素B2能提高铁叶酸的补充效果，但是添加维生素A却无增强效果。王朝旭等［17］进行的54例患者的小规模干预试验也得出维生素B2可增强补铁效果的结论，同时铁加维生素A(17.2 mg/d)组血清铁蛋白水平显著高于单纯补铁组，铁、维生素A和维生素B2三者同时补充，血红蛋白、血清铁蛋白、血清转铁蛋白受体等血液学指标改善更显著。杨连秀等［18］和李占山等［19］分别涉及 193 例和 135 例孕妇的随机对照研究，结果表明维生素A和维生素B2与铁剂联合用药的效果显著优于单纯补铁。

1.4 铁剂不同服用方法的比较 巴基斯坦学者Mumtaz等［20］随机对照研究发现，每日口服硫酸亚铁组与每周2次口服硫酸亚铁组，服用12周后血红蛋白平均值有显著性差异。而巴西学者de Souza等［21］做了同样的研究发现，孕妇每日或每周2次服用硫酸亚铁后血红蛋白水平无显著性差异。因为每日补铁孕妇依从性差，世界卫生组织和联合国儿童基金会正在考虑选择间歇补铁作为治疗方案。但在发展中国家特别是巴基斯坦，因为高植酸饮食、妇女营养不良、产前诊断利用率低和产科服务质量参差不齐等缺陷，建议继续每日补铁，而不是间隔补铁。

1.5 不同剂量铁剂 口服铁剂虽方便实用，但易引起胃肠道反应，所以人们一直在探索解决方案，除了改变剂型外，不断尝试通过降低剂量来减少不良反应，同时保证补铁的效果。目前，澳大利亚等工业化国家最常见的治疗方法是使用含有至少80 mg铁的硫酸亚铁片剂，但不良反应较大。澳大利亚学者Zhou等［22］对180例IDA孕妇进行研究发现，服药8周后，每日20、40、80 mg组均有明显的血红蛋白改善，贫血的发病率无显著性差异，而20 mg组胃肠道反应发生率显著下降。马金凤等［23］研究了5 mg/(kg·d)和30 mg/(kg·d)两种剂量对孕妇的影响，结果显示两种治疗的总有效率和达到治愈的时间无显著性差异。

2 肌内和静脉注射铁剂

在孕妇不能耐受口服铁剂，或患有炎症性肠病、消化性溃疡等疾病时，肠外补铁是必要的。肠外补铁不仅纠正贫血，而且能快速校正总铁不足，建立铁储存。肠外补铁分为肌内注射补铁和静脉注射补铁两种。

2.1 肌内注射补铁 由于成本高、耗人力、患者疼痛等因素的影响，肌内注射补铁的对照研究相对较少。印度学者 Kumar等［24］开展了涉及220例 IDA孕妇的随机对照研究，实验组高剂量肌内注射山梨醇铁剂，4～6周后再次注射，对照组每天100 mg元素铁铁剂，口服治疗。两组在血液学指标的反应性上效果相当，实验组血清铁蛋白显著上升，有53%的患者发生不良反应，主要是疼痛(43%)、淤青(40%)、全身反应，如关节痛(4%)、瘙痒皮疹(8%)和发热(5%)。口服组21%的患者发生不良反应，主要是胃肠道反应。世界卫生组织和联合国儿童基金会的一项调查表明［25］，发展中国家的妇女产前保健等待时间长，参加产前保健的孕妇约占68%，参检率最低的地区是南亚，只有54%的孕妇有一次及以上产前保健。对于印度、巴基斯坦等发展中国家，孕妇口服铁剂治疗依从性差，高剂量肌内注射铁剂疗效好，注射次数少，其潜在的严重不良反应的风险可保持在能接受的限度，因此可以作为一个良好的替代品。

2.2 静脉注射铁剂 静脉给药虽然避免了反复肌内注射的痛苦和不便，但要充分考虑到可能带来的风险(如过敏性休克)，所以应提供正确的技术、输液速度和床边复苏设备。

2.2.1 静脉注射与口服铁剂的比较 蔗糖铁和多聚麦芽糖铁是IDA常用的治疗药物。Bayoumeu等［26］和 Al等［27］以及王向梅等［28］比较了静脉注射蔗糖铁和口服铁剂的疗效，得出了一致的结论，即静脉注射蔗糖铁可有效纠正贫血，快速恢复铁储存，无严重不良反应。新加坡学者Singh等［29］和澳大利亚的Khalafallah等［30］对300例IDA孕妇开展了静脉注射多聚麦芽糖铁的研究，与口服铁剂相比，静脉注射多聚麦芽糖铁是有效和安全的替代口服铁剂治疗孕妇IDA的方法。超高分子量右糖酐铁制剂因为不良反应严重而使用受限［31］，低分子量右旋糖酐铁除具有静脉注射和肌内注射的优点外，还具有可一次输入所需剂量的优势。巴基斯坦学者 Ayub等［32］对100例IDA孕妇根据各自的缺铁量一次性总剂量输注低分子量右旋糖酐铁，对照组口服铁剂。研究表明，低分子量的右旋糖酐铁的总剂量输注增加血红蛋白的速度比口服铁剂(硫酸亚铁)快，也较安全，只有4%的患者出现心悸和潮红等轻微不良反应。周丽云等［33］研究也得出相似结论。Ayub等［32］研究提示，当试验剂量减少至0.1 mL的低分子右旋糖酐铁稀释到20 mL生理盐水时，在30 min内缓慢注入，不良反应最小。一次性总剂量铁输注的主要优点是不需要多次访问诊所，患者易遵守。

2.2.2 静脉注射蔗糖铁加无佐剂重组人红细胞生成素与静脉注射蔗糖铁比较 Cazzola等［34］建议比例较低的贫血患者是内源性促红细胞生成素水平低于100 U/L的患者，此类患者应接受促红细胞生成素的补充。Breymann等［35］研究了静脉注射蔗糖铁加无佐剂重组人红细胞生成素与单纯接受静脉注射蔗糖铁治疗妊娠期IDA的疗效和安全性，蔗糖铁和重组人红细胞生成素组的网织红细胞计数从第4天开始增加，血细胞比容从第11天开始增加，随着治疗孕妇贫血的疗疗时间的增加，注射蔗糖铁加无佐剂重组人红细胞生成素组的患者先达到血红蛋白目标水平。因此在缺乏内源性促红细胞生成素的情况下，重组人红细胞生成素能提高蔗糖铁的疗效。

3 中医治疗

近年来中医药补血越来越引起人们的重视，孕妇往往脾胃虚弱出现气血两虚症状，又有恶心、呕吐等常见妊娠反应。单纯补铁出现胃肠道症状，影响药物依从性。中国传统医药有生血宁片、健脾生血颗粒、益气维血颗粒，其中生血宁片治疗440例IDA孕妇研究结果表明，生血宁片胃肠道不良反应小，患者依从性良好，治疗妊娠早期IDA优于其他药物［36-39］。健脾生血颗粒治疗IDA贫血的显效率和有效率分别为53.4%、97.8%，益气维血颗粒治疗4周后，治疗组疗效高于传统的硫酸亚铁片剂，且不良反应小［40-41］。

4 结语

各种妊娠期IDA治疗方法较多，其中改变口服铁剂型、剂量和间隔时间可以减少不良反应;肠外补铁能快速有效地改善血液学指标，提高依从性;传统中药与西药结合是创新的补铁方法。这些研究可以为医师提供信息，以便权衡治疗方案的利弊，更好地选择系统治疗方案;可以为研究人员，尤其是那些正在致力于改善贫困地区的社区卫生人员提供研究基础，为开展高质量的随机对照研究填补空白。但这些随机对照研究缺乏改善妇女血液学指标与改善其临床症状的相关性系研究，缺乏治疗是否对孕妇和新生儿发病率产生影响的相关数据，这些方面有待进一步研究。

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