食管吻合口瘘诊疗进展

刘 奎(综述)，魏煜程(审校)

(青岛大学医学院附属医院胸外科，山东青岛266003)

吻合口瘘目前仍是食管切除、重建术后的严重并发症及常见围术期死亡原因之一。尽管手术技术和围术期管理不断进步，发生率依然在8%～13%［1］。食管吻合口瘘一旦发生，消化液甚至食物可经瘘口进入胸腔，形成腐败性脓气胸，造成严重的局部和全身感染，如诊断不及时或处理不当，常导致多器官功能衰竭甚至死亡。食管替代物选择，吻合位置、吻合方式及吻合口血供等均可能影响吻合口瘘的发生率。目前的诊断方法有食管造影、胸部CT和胃镜等;治疗方法有保守治疗，支架置入和手术治疗等。现就近年来食管吻合口瘘的诊治进展综述如下。

1 影响食管吻合口瘘的因素

1.1 食管替代物的选择常用食管替代物有胃、空肠、结肠等。目前绝大多数术者采用胃作为替代器官，原因是其血供丰富，较易游离，重建只需要一个吻合口，操作简便。结肠由于其血供丰富，对酸有一定耐受力，口径与食管相仿，能够提到口咽部，可以满足高位吻合的需要，因此也可用于食管重建，尤其是曾做过胃切除手术或胃不能用于食管重建者，其缺点是需多个吻合口，操作复杂，对消化道干扰较大。空肠由于可用的长度及耐酸力不如结肠等原因，目前很少采用。Moorehead等［2］研究了760例不同替代物食管重建术发现，胃的缺血发生率最低(1%)，空肠次之(11.3%)，结肠较高(13.3%)。

在胃的应用上，目前较多的临床中心认为管状胃比全胃更适合食管重建。张灿斌等［3］用多普勒血流测定仪检测吻合口处胃组织供血发现，管胃供血与全胃供血两组差异显著，管胃保留了胃网膜右动脉和胃右动脉的分支，切除了胃小弯组织，避免该组织“盗血”，使剩余部分血供更充裕。彭林等［4］的研究发现，管胃组与全胃组吻合口瘘发生率无显著性差异，但胃排空障碍、反流性食管炎、餐后胸闷等比全胃组明显减少，彩色多普勒测定显示管胃的食物通过更快。

1.2 吻合口位置 吻合口的位置决定于病变位置以及手术方式，左胸一切口(Sweet)，右胸 +上腹(Ivor Lewis)等的手术方式吻合口在胸内，经食管裂孔途径(腹部+颈部切口)、左胸+颈部两切口及颈胸腹三切口(McKeown)等的吻合口位于颈部。颈部吻合口相对于胸内吻合口瘘发生率较高，在8%～15%，这可能是由于狭窄的胸廓入口增加了替代管道的迁移距离、张力及缺血程度。颈部吻合有经胸骨后途径及经食管床途径。有文献报道，胸骨后路径比食管床路径有着更高的吻合口瘘概率［5］，可能由于胸骨后路径较长，且替代物在胸廓入口处受压导致供血不足。

虽然颈部吻合口瘘发生率高于胸内吻合，但颈部瘘比胸内吻合口瘘临床症状轻，也更容易通过颈部切开引流来处理，致死性纵隔炎少见。在胸内吻合口瘘超过60%，甚至70%会形成致死性纵隔炎，回顾研究显示胸内吻合口瘘患者的病死率为20%～35%［6］，但最近的两项大样本研究报道胸内吻合口瘘病死率为3%～8%，与颈部瘘患者的病死率相近。［7］

1.3 吻合方式 食管与替代物的吻合方式有手工吻合、器械吻合和手工与器械结合三种。这些技术的选择主要取决于医师的个人经验。

1.3.1 手工吻合 手工吻合几乎可用于各种情况，方法包括:单层缝合与双侧缝合，连续缝合与间断缝合，可吸收线缝合与不可吸收线缝合等。食管缺乏浆膜层，外部纵行肌层通常很脆，不能耐受缝线牵拉，容易撕脱。这就相对增加了连续缝合术后吻合口瘘的风险。

马萨诸塞综合医院使用双层间断缝合的技术，强调软组织的处理，即缝合位置精确，黏膜对合仔细，两层均用丝线缝合，104例胸内食管重建患者吻合口瘘发生率为0%，且仅5%的病例吻合口狭窄［8］。Heitmiller等［9］应用该技术行颈部吻合 262例，瘘发生率为0.8%。国内刘琨等［10］采用隧道式食管胃吻合术，利用自体胃壁上的浆肌层构成吻合口外侧的保护性屏障，吻合口瘘发生率为0.7%。还有学者采用倒置胃管食管重建术，利用胃大弯制成长管用以重建食管，优点为能保留大部分胃在正常位置，缺点为手术费时间，缝合面大，术后吻合口瘘及缝线边缘瘘的发生率较高，此种术式已较少应用。另外，还有多种其他的吻合方式，目前也已少用。

1.3.2 器械吻合 切割缝合吻合设备应用于食管吻合已经近25年，具备省时、易学，在胸顶等暴露不良部位更具有优势等特点，但应用于颈部吻合时相对困难。一项1964例食管器械吻合的荟萃分析显示，瘘发生率为13.9%，另有报道发生率在0%～4%［11］。

1.3.3 器械吻合结合手工缝合 即食管、胃侧侧吻合，由Collard等［12］首先报道，该技术具有简单易行，适合于各种替代物和各种吻合位置，狭窄发生率低等特点。Orringer等［13］报道该方法吻合口瘘发生率为 2.7%。

尽管有报道认为器械吻合的效果比手工吻合效果好，但是其中的偏倚还没有得到随机研究的证实。Beitler等［14］收集了4个中心随机对照研究的结果，发现两者吻合口瘘发生率无差异，这些研究中用到的吻合器为圆形吻合器而非端端吻合采用的直线型吻合器。综合目前发表的文献来看，无论是器械吻合还是手工吻合，都可以做到吻合口瘘发生率的降低。主刀医师的经验比手术方式选择更重要。

1.4 吻合口血运 食管替代物的缺血仍然是吻合口瘘的主要因素，需尽量消除。术中过度牵拉导致、扭转或压迫替代物、吻合口张力大、低血容量继发的组织低灌注、管胃的常规悬吊［15］及食管裂孔对胃网膜右动脉的压迫是导致吻合口缺血的常见原因。Murikami等［16］应用胃左动脉及胃短动脉与颈横动脉吻合的方法增加吻合口血供，效果明显。Nguyen等［17］尝试先用腹腔镜结扎胃左动脉，行缺血预处理，数天后再行切除重建术，9例中无一例发生瘘。Hölscher等［18］则先行胃左动脉结扎及管胃制作手术，4～5 d后再行食管切除重建手术，随访3个月未发生瘘。替代物缺血的程度可在术中通过血氧定量、光学体积描记术、多普勒血流仪等评估，比肉眼判断更加精确。

因食管为节段性血供，破坏后可致相应节段缺血，应尽量避免近端食管的过度解剖，对吻合口周围组织的妥善处理可以进一步降低导致缺血的机械损伤。术后早期胃肠减压引流可以降低导致吻合口破坏的机械力量。

1.5 术前诱导治疗 虽然有多因素研究表明新辅助治疗是吻合口瘘的危险因素之一［19］，但大多数的研究不支持这一假说。放化疗后行挽救性食管癌切除术的患者有着较高的吻合口瘘发生率，可能由于本身病期较晚，一般状况差，且放化疗影响了食管及替代物血运所致。

1.6 患者因素 大部分接受食管良性或恶性肿瘤切除的患者都会存在一定程度的营养不良，低蛋白血症(营养不良的标志)是吻合口并发症的风险因素之一。另外，术后的吻合口切缘的肿瘤残余或吻合口周的感染，患者术后医从性差等均可能导致吻合口瘘。糖尿病或高龄［20］及性别对吻合口瘘的发生没有明显影响，但如果患者合并有肝硬化则手术应慎重，因为肝硬化患者肝功能储备差，凝血功能较差并伴有血液回流的改变，低蛋白血症，脾功能亢进等，容易增加并发症的发生率。

2 吻合口瘘的诊断

2.1 吻合口瘘的分类 根据症状分为临床瘘和亚临床瘘。根据脓毒症、胸管引流液性质、亚甲蓝床旁试验等临床表现来判断的瘘称为临床瘘;仅依据影像学发现而缺乏临床症状的瘘则称为亚临床瘘。

根据瘘的程度分为可控制瘘和不可控制瘘。可控制瘘是局部小区域的造影剂外渗，局限在纵隔结构中。不可控瘘是较大的瘘，造影剂可自由地进入胸膜腔。

2.2 吻合口瘘的诊断

2.2.1 吻合口瘘的症状 胸内吻合口瘘的表现可以从无症状到循环衰竭多器官功能障碍。临床表现的严重性主要取决于有无胸膜腔污染和食管替代物坏死。早期临床不可控瘘可根据脓毒症、胸腔引流液浑浊及亚甲蓝试验诊断。可控制瘘多是隐匿的，低热、不明原因的白细胞计数升高、身体极度不适等可以是唯一的表现。颈部吻合口瘘多表现为发热、切口红肿、压痛等。

2.2.2 食管造影检查 当怀疑瘘时应该尽快行食管造影，既往采用稀钡剂较多，现多应用水溶性造影剂。尽管稀钡剂造影在评估吻合口完整性方面较为敏感，但是有学者认为钡剂漏到纵隔内可能导致严重的纤维化和异物反应，所以建议应用水溶性造影剂［21］。也有观点认为，稀钡剂可解决此问题，而且如果发生误吸，水溶性造影剂会导致严重的化学性肺炎［22］。

2.2.3 胸部CT检查 CT对于诊断吻合口瘘也很有效。口服水溶性造影剂后CT扫描诊断吻合口瘘的准确性明显优于食管造影，特别是在无造影剂外渗的病例中，吻合口周围的小气泡影及未引流的不规则包裹性积液影作为特异性表现的应用价值较高。Strauss在一项97例的前瞻性研究中，分别于术后3 d行胸部CT扫描、第7天先后行胸部CT扫描和水溶性造影剂食管造影，以造影剂渗漏和CT吻合口周围纵隔或胸腔内气体为诊断标准，结果证实与食管造影相比，CT诊断胸内吻合口瘘具有更高的敏感性和阴性诊断价值［23］。

2.2.4 纤维食管镜 纤维食管镜的敏感性不如食管造影。然而，内镜可以为近端管道是否缺血提供证据。黏膜褪色、黏膜表面附着黏液且难以冲洗，或界限清楚的没有水肿的溃疡样黏膜均提示替代物缺血。发现吻合口区域的缺血和吻合口破坏的征象则应该确定诊断并着手处理。内镜检查有扩大瘘口和感染的风险。

3 吻合口瘘的处理

3.1 颈部吻合口瘘的处理 颈部吻合口瘘发生后应拆除缝线，显露吻合口，充分引流，延长禁饮食时间，建立肠内营养，较大的瘘口可以行直接缝合，以缩短愈合过程。大多数瘘在2周内愈合，很少需要二次手术修补吻合口或用带蒂组织瓣覆盖。对于不能顺利愈合的患者，应该想到可能引流不充分或有未知的替代物坏死［24］。

3.2 胸内吻合口瘘的处理

3.2.1 保守治疗 保守治疗主要适用于瘘口小的可控制瘘或者胸内感染重且全身状况差不能耐受手术者。关键在于:①持续胃肠减压，使胃液等不能反流至瘘口而进入胸膜腔，同时应用抑酸剂抑制胃酸分泌，阻断脓胸的主要感染源。②保证脓胸的充分引流，必要时在充分引流的同时行脓腔灌洗。有医师尝试应用鼻胃管通过吻合口破损处行内引流，然而这一技术要冒着扩大吻合口的风险［25］。③敏感抗生素控制感染。④营养支持，尽早放置空肠营养管或空肠造瘘，行肠内营养。充足的营养能提高患者的抵抗力，并促进吻合口愈合。⑤鼓励患者多下床活动，可增强体力并预防深静脉血栓。鼓励患者咳嗽促进患侧肺复张以缩小脓腔。

3.2.2 手术治疗 发生较早的不可控瘘，如全身状况较好，可考虑开胸手术，根据术中探查情况决定具体术式，胸膜腔和纵隔应该进行广泛清创和引流，行瘘修补术或吻合口切除术。①瘘修补术:适用于瘘口相对较小，局部水肿较轻者。修补后应用血供丰富的组织，如网膜、胸膜、心包或带蒂肌肉瓣覆盖加强吻合口。②吻合口切除重建术:对于瘘口较大或吻合口有肿瘤残留者可将发生瘘的吻合口切除，重新游离食管和胃作吻合，但新的吻合口位于瘘发生的污染环境中，影响新吻合口的愈合，可再次发生瘘，故应在吻合口处放置引流管。③食管造口、二期重建术:若瘘口大、胸腔感染严重、全身情况较差，则应紧急开胸，外置食管于颈部，同时将胃放回腹腔并作空肠造瘘。经保守处理患者一般情况改善后，二期行胸骨后结肠代食管术。

3.2.3 食管支架置入 胸内吻合口瘘可应用覆膜支架治疗，文献报道成功率＞90%［26］。但长时间放置会导致组织长入、出血、穿孔等。Tuebergen等［27］报道了支架取出时黏膜撕裂的发生率为12%。对于生命体征不稳定或正在恶化的患者应该选择手术治疗而非支架治疗。吻合口瘘的范围应该小于周径的1/3，而且不存在食管替代物的坏死的患者才适合支架置入。

4 食管吻合口瘘的并发症

食管吻合口瘘诊断延误及处理不当可并发食管气管瘘或食管主动脉瘘，食管气管瘘通常发生在主支气管或左主支气管，表现为呼吸道的感染。吻合口与大血管之间的瘘后果很严重，一旦发生即使积极进行干预也常常是致命的。有时会有信号性出血提示食管主动脉瘘的形成，这时常需体外循环下早期手术干预。

吻合口瘘成功处理后无论再次手术或保守方法，常常继发口狭窄，在一项研究中发生率达到了57%［28］。早期认识到这一问题并且积极行多次扩张可以改善很多瘘继发的狭窄。

5 小结

吻合口瘘是食管癌切除术后常见的并发症和死亡原因。对吻合口瘘形成因素，尤其是替代物缺血和吻合技术的关注可以降低术后吻合口并发症的发生率。例如，通过选择合适的食管替代物，合适的吻合位置和径路，合适的吻合方式，增加吻合口血供，减少吻合口张力，手术结束关胸前多次冲洗胸腔，改善患者机体营养状况等来降低吻合口瘘发生率。怀疑吻合口瘘时应立即延长禁饮食时间，充分引流，保持胃肠减压管、胸腔引流管、营养管的通畅。营养支持治疗，同时应用广谱抗生素，可行食管造影及胸部CT明确有无瘘的存在，早期发现瘘，并积极采取适当处理，可以最大程度地增加吻合口愈合的概率，减少吻合口瘘导致的严重后果。

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