血液透析操作过程中的风险规避与职业防护

马琴MA Qin 苏春梅SU Chun-mei 李玉芳LI Yu-fang*

风险规避是对现有和潜在的医疗风险的识别、评价和处理，以减少医疗事件的发生及风险事件对患者和医院的危害及经济损失[1]。血液净化中心作为血液透析治疗的场所，是护理高风险部门[2]。随着透析模式的发展，透析治疗的范围逐渐加大，透析患者数量不断增加，近年全国各地的透析风险事件报道也逐渐增多，透析患者维权意识更加增强，透析护理人员工作压力也不断增大。因此，加强血液透析过程中的职业防护，有效规避风险因素，是维护正常护理工作的安全保障。本文通过分析血液透析护理操作过程中的常见风险因素，有针对性的采取了防护措施，取得了良好的效果。

一般资料

我院血液净化中心建立于1980年，中心建筑面积近2100多平方米，现有固定血液净化床66张，连续肾脏代替治疗机（CRRT）7台。共有工作人员29名，其中医生4人，技师1人，护士24人。2011年1月至2012年6月对479例血液透析患者，共计32635人次血液透析治疗，其中男311人，女168人，汉族370人，其它民族109人。开展了包括血浆置换疗法、血液灌流、血液滤过、血液透析滤过、高效血液透析以及连续性血液净化等技术。

常见风险类型

针对中心血液透析护理操作过程中发生的护理风险事件进行回顾性分析，常见风险类型由高到低依次是与患者有关的风险、与护士有关的风险以及非正常护理操作引发的风险。

1.与患者有关的风险

1.1 凝血。在护士操作过程中引起凝血通常有以下几种情况：抗凝剂设定错误；血管通路不畅，导致血流量不佳引起凝血；留取血标本或冲洗透析器检查是否有凝血后忘记将血流量调高；输血或输液时液体输完进空气引起透析器凝血；无肝素透析时血流速度减慢或回输生理盐水不及时。

1.2 出血。常见原因有：抗凝剂用量过大，包括抗凝剂设定错误；反复穿刺同一点，穿刺点易渗血；穿刺失败或误伤动脉引起巨大血肿；静脉端穿刺的血管管壁较薄较脆时，过快速度将血流量调高引起血管爆裂。

1.3 漏血。常见原因有：透析器、管路及患者血管通路连接不紧密；穿刺针固定不妥引起针头滑脱；回血时错拔静脉针；透析器膜破。

1.4 溶血。常见原因有：血泵或管道内表面对红细胞的破坏、高温透析、透析液低渗、消毒剂残留、异型输血、血流速率高而穿刺的针孔小、止血钳多次夹闭管路。

1.5 空气栓塞。常见原因有：静脉管路内空气未排尽；泵管方向装反，导致动脉管路内的空气进入人体；动脉管路与穿刺针连接不紧密；泵前侧管夹子未夹住或产品质量问题漏气；输液后未及时关闭输液处夹子，使空气进入透析器；回血时注意力不集中，未及时关闭静脉端夹子和血泵致使空气进入人体。

1.6 感染。常见原因有：护士在操作时未严格遵守无菌技术操作规程使透析器械污染而引起医源性感染；穿刺之前消毒不严格导致内瘘皮肤感染和血管炎。

2.与护士有关的风险

2.1 感染血源性疾病的危险。针刺伤是护士最常见的职业事故，其危害不仅限于刺伤本身，且刺伤后存在发生经血液－体液传播疾病的危险性。有20多种血源性传播疾病可通过针刺伤传播，其中最常见、危害性最大的是乙肝、丙肝和艾滋病。这些疾病通过血液传播的效率最高，一次即可感染。针刺伤一般只需0.004ul的血液就足以使受伤者感染HBV，被携带HBV针头刺伤而发生乙肝危险性为20%。

2.2 化学因素。血液净化中心常用的消毒剂有过氧乙酸、次氯酸钠、含氯消毒剂、甲醛、戊二醛等用于管路、透析器、透析机、水处理机的消毒。这些挥发性的化学消毒剂可通过呼吸道和皮肤粘膜对人体造成伤害，长期接触可引起视力下降、神经系统的损伤及头痛、心悸、失眠等，还可导致妊娠期胎儿畸形、流产。

2.3 物理因素。血液透析中心用于治疗的机器多，空间相对较小，还拥有空调、电视机等。长期处于噪音和电磁波环境中，影响人的心血管系统、神经系统和生殖系统。容易出现头痛、头晕、失眠多梦、烦躁激动、食欲减退、白细胞减少、心动过缓、女性经期紊乱等症状，严重者能诱发癌变、生殖畸形。

2.4 心理因素。血液透析实施体外循环，为保证体外循环顺利进行，护士要密切观察透析中异常情况的发生，这样精神长期处于高度紧张状态。紧张压抑的心情长期得不到宣泄，极易导致身心疲劳。

3.非正常护理操作引发的风险

3.1 非正常的卸管方法对血泵的损坏。护士下机后不按正常程序拆卸管路，用手将管路扯下，久而久之，血泵的轴会被扯歪，影响正常转动，导致患者脱水量不准确等。

3.2 非正常的卸管方法对A、B液管接头的损坏。下机后将A、B液管插回机器准备消毒时，有些护士不注意，经常将A、B液管磕碰，A、B液管接头处特别柔软，很容易碰断。

3.3 盐水滴入机器缝隙引起电路板损坏。上下机时，应当正确的开启生理盐水，回血时将血路管连接针头插入盐水瓶胶塞上后，先开血泵，在将盐水瓶倒转过来，就可避免盐水滴入机器缝隙引起电路板损坏。

预防措施

1.血透室的分布。根据工作流程合理布局血透室的清洁区、半污染区和污染区。血透室应设置医护人员专用更衣室和通道、患者更衣室和通道、家属休息等候区、医生护士办公区、处置操作间、表抗阴性透析区、表抗阳性透析区、水处理室、存贮间、卫生间、污物处理间等。

2.传染病检查。患者血透前必须做乙肝、丙肝、梅毒、淋病和艾滋病检查，并登记备案，根据检查结果分机透析，肝炎患者使用专用透析器和透析机。透析结束，用床单位消毒器消毒床单位并及时更换被服。

3.消毒。设有专用拖把及抹布，每日消毒工作间，每日2次消毒透析间60分钟，操作台及机器表面用含有效氯500mg消毒液擦洗2次，地面有血迹，分泌物用0.1%含氯消毒液消毒擦拭后再用清水擦洗干净，为防止交叉感染床上用品每人一套。

4.预防锐器损伤。掰安瓿时，用无菌纱布包裹，防止安瓿玻璃刺伤；进行操作时，要保证光线充足；穿刺针，禁止回套针帽；禁徒手分离污染的针头和注射器；使用过的内瘘针立即放进锐器盒内。

5.血液、体液的防护。工作服染上患者的血液、体液时，应用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟再清洗。进行穿刺时戴手套及护目镜，医务人员应采取标准预防。

6.空气的防护。血透室使用的化学消毒剂数量多，挥发的气体容易对人体产生危害。所以在使用化学消毒剂时应戴口罩、帽子、手套，必要时戴防护眼镜，避免直接接触，如不慎污染皮肤或眼睛，应在流水下反复冲洗。

7.个人防护。严格洗手，护士在透析操作时必须戴口罩、帽子、一次性无菌手套，每换一个患者必须重新洗手和更换无菌手套。按标准七步洗手法洗手，每完成一次血透操作，用快速消毒液消毒手。护士应增强防护意识，定期体检，注射乙肝疫苗。

讨论

随着国家医疗保障制度的逐步健全，血液透析技术的发展及社会的进步，依靠透析维持生命的患者会越来越多，对血液透析的护理质量和安全的要求也越来越高[4]。护理风险规避的理念就是把护理风险事件后的消极处理，变为护理风险事件发生前的积极预防。在日常工作中只有不断的完善各类防护措施，提高自身的理论水平和风险意识，才能更好地服务于患者，有效降低风险事件的发生，进而保证护理质量，提高患者的满意度。

1 林菊英.医院管理学护理管理分册[M].人民卫生出版社，2003:167

2 石虹.血液透析护理不安全因素分析与防范措施[J].全科护理，2010,11(8):2869

3 张福英.74例护理缺陷分析及防范对策[J].护理实践与研究，2009,6(12):1401

4 吴传芳，席明霞.血液透析室护理风险管理的实践与效果[J].中外医学研究，2011,9,(35):97-98