危机管理在ICU危重病人院内转运过程中的应用

叶慧萍YE Hui-ping 施春芳SHI Chun-fang 陆金英LU Jin-ying

ICU是医院重症加强护理病房，危重患者多，常因诊断和治疗的需要进行医院内转运，如手术、CT、MRI、心内科的导管造影检查、高压氧治疗及患者病情稳定后的转科等。对需要持续监护或生命体征维持的ICU危重病人来说，从ICU转运到其它科室的风险很高，随时会出现病情的变化。因此，如何采取有效措施维持患者生命体征的稳定，减少并发症，并安全转运到相应科室，是非常重要的问题。而危机管理作为一种新的管理理念，越来越多地被护理管理者重视并应用于不同科室及领域[1]。我科自2011年初将危机管理应用在患者院内安全转运管理中，通过危机前的预防及准备进行管理。一年来在安全、质量和护患关系等方面都收到了较好的效果。

院内转运存在的护理危机因素

1.患者因素。ICU的患者多数为病情危重，随时有生命危险，身上又留有多根管道，由于各种检查(CT、X线、MRI、造影)、手术、高压氧治疗和病情稳定后转回原科室等原因，每例危重患者都要进行院内转运，最多的要转运4次。而此时患者及家属的心理应激反应较严重，随着法律和自我保护意识的不断增强，对治疗和护理的期望值也越来越高，因而给护理管理增加了难度。护理工作稍有疏忽或沟通不到位，极有可能诱发危机。

2.疾病因素。由于本院ICU是综合性的监护病房，收治的患者范围很广，涉及面很多，包括全院所有的危重患者，如哮喘、呼吸衰竭、重度颅脑外伤、脑溢血、急性心肌梗塞、重度有机磷农药中毒、急性坏死性胰腺炎和重大手术后的患者，往往疾病发展急且进展迅速，因此也给护理提出了很高的要求。另外，ICU收治的病人多数患有多种疾病，也给护理增大了难度。如主动脉夹层的病人在早期由于夹层血肿向外膜破裂易出现血压骤然下降，心肌梗塞的病人易发生心源性休克。此类病人在做检查途中可能会出现血压下降等危机表现。

3.护士因素。周立宁[2]提出护士的素质和能力与护理缺陷、事故的发生有着直接的联系，是维护安全护理最重要的基础。低年资护士(5年以下) 护理缺陷发生人次达到67.2%[1]。我院ICU护士的平均年龄为27岁，护龄在3年以下的占科内护士的45%，护士普遍年轻，经验不足，缺乏良好的沟通技巧。由于ICU的患者，其家属每天只能探视半小时，所以在转运的过程中没有做好充分的准备或家属的沟通，很容易引起家属不满等危机的发生。此外，随着新知识、新技术的不断更新，护理工作中复杂程度高、技术要求高的业务不断增多，不仅对护理人员形成较大压力，而且导致护理工作中危机出现的风险也随之增大[3]。在转运过程中主要表现在以下几方面。

3.1 管道护理不当。（1）静脉输液管道因搬运不当或输液压力不够，导致静脉穿刺针头堵塞或滑出血管外液体外渗致皮肤肿胀。（2）其他管道如行经皮冠状动脉介入(PCI) 术后留置动脉鞘或PCI术后继续行IABP辅助治疗的重症患者，由于患者躁动可导致动脉鞘脱出引起大出血，或者导致球囊导管打折、影响压力监测和反搏效果。（3）胸腔闭式引流导管和人工气道的管道（气管插管或气管切开管道）的堵塞、约束不力导致自动拔管等。

3.2 交接班不完善。由其他科室转入的危重患者，在入ICU时未提前通知ICU护士，未及时调配好床位及呼吸机等，易引起病人投诉，延误治疗。其次是 ICU护士未与相关检查科室协调，导致病人等候时间长。

4.其他因素（物品因素）。（1）由于在转运途中一般用氧气袋供氧，流量调节欠准确，另外由于对转运病人所需时间估计不足，没有多准备氧气袋，都可造成氧气供给不足，而导致病人出现血氧饱和度下降。（2）仪器内置电池供电量不足。由于危重病人带有各种仪器如呼吸机、主动脉球囊内反搏机(IABP)、微泵注射仪、心电监护仪、便携式氧饱和仪等，在转运途中无交流电，只能依靠仪器中的内置电池供电，由于平时没有充电，而导致仪器低电压报警。

面对危机的管理对策

1.树立危机意识。护送人员的资格和能力关系到病人的安全[4]。危重病人的运送除了一般护工外，还必须有熟练掌握ICU技能的主管医生和护士严密监护下转送[5]，并做好应急抢救准备，避免意外发生。运送途中要根据病情变化及时准确地做出判断和处理[5]。让护理人员认识到危机管理是每一个护理人员都应参与的事。尽管危机很难预测，但大多数危机并非突然发生，而是有预兆、有过程的。通过多途径、多形式来促进和强化护理人员的意识[6]。提高法律意识和风险意识，定期组织护士学习护理警讯事件与案例剖析，不断提高护理安全防范意识。

2.建立危机管理制度。科室成立质量管理小组，建立危机管理制度，分工到位，定期进行安全检查，及时对科室潜在的危机做出分析、评估和预测。制订危重病人院内转运制度及护理紧急预案，如突发心跳呼吸骤停、窒息、人工气道及胸腔闭式引流管的意外脱落等事件发生时的处理预案，患者及其家属投诉处理预案等。通过建立健全各种护理危机预案，一旦出现问题有章可循，迅速采取相应的应急措施。

3.定期进行专业知识及安全培训，提高护士的业务能力。由专科护士组织每月1次的专科培训，定期对所学知识进行考核，促进专业知识水平的提高，提高护士们分析病情的能力。加强“三基”(即基本知识、基础理论、基本技能)、“三严”(即严格要求、严密组织、严谨态度)训练，定期进行各种病人转运途中发生意外的应激模拟演练，并当场进行点评，对危机的应急预案进行模拟考核，由护士长和科主任当场监督。护士长组织全科护士进行每月的理论知识和每季度的操作考核，内容要求涉及到转运过程中的急救知识和操作技能。

4.充分做好转运前的准备工作

4.1 护士在运送病人前准确地综合评估病人病情是安全转送的关键。ICU病人病情复杂、凶险、变化快，转运途中很有可能会出现意外情况。所以，所有病人在转运前，当班护士必须认真进行评估并及时记录。评估的内容主要包括病人的意识状况、生命体征、循环系统情况、用药情况、呼吸道情况以及根据病人病情预计转运途中可能发生的潜在性安全隐患等，如检查带气管插管或气管切开患者的人工气道是否固定牢固，防止转运途中不慎使导管滑脱。有气道阻塞可能的患者，应放置口咽通气管，并将气道内的分泌物清理干净，确保气道通畅。

4.2 对于清醒病人及家属做好自我介绍，解释转运的目的及必要性，取得他们最大的配合。另外，检查各种引流管是否合理放置，并妥善固定，避免扭曲、挤压或滑脱。保持静脉通道通畅，药物输入匀速，并估计途中液体量是否足够。在转运前应将尿袋，引流袋清空后引流管固定，躁动不安的患者使用约束带。

4.3 抢救仪器由专人负责，定时充电、班班检查，保证处于良好的备用状态。1个便携式的急救箱，内盛相应的急救用物，如肾上腺素、阿托品、利多卡因、多巴胺等12种抢救药品，还有地西泮、注射器、吸痰管等。一般缺氧病人使用便携式氧气袋。对于严重缺氧、呼吸功能不全、呼吸机辅助呼吸的病人，为了便于运送又能保障有效的通气，采用便携式呼吸机，配有足够氧气的小型氧气瓶。连接用管路、便携式监护仪(具有脉氧及心率监测功能)、简易呼吸气囊均应准备。合理摆放各种仪器、物品，克服不利因素，保证各项护理措施落实到位[7]。

4.4 加强与各部门的有效沟通及协调。转运前必须协调好相关部门，包括目的地科室相应人员，途径各关口，如电梯等，减少患者在转运途中的时间，减少不必要的等待。同时电话通知相关科室做好相应的准备，如放射科室应配备氧气筒和足够多的电插座，以备仪器使用。告知病人的基本情况，包括病人初步诊断、目前生命体征、需要准备的药物及仪器，以减少等候时间，为病人诊断、治疗争取时间。

5.加强转运过程中的护理

5.1 认真做好转运过程中的护理。（1）转运途中保证病人卧位舒适，保持头在前，上下坡时保持头高位，尽可能避免剧烈震荡；保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，防止窒息和误吸，及时清除气道内的分泌物。（2）应密切观察病情变化。由于病情危重，转运途中病人的生命体征变化明显，因此护士必须站在病人头部的一侧，时刻观察病人的意识、呼吸、面色、口唇及四肢末梢循环，注意便携式监护仪中的各项指标变化，脑外伤及颅内疾病的病人要注意瞳孔的变化，及时发现颅内压增高的现象。（3）严密观察各种管道的情况，保持各种管道通畅、有效，防止扭曲、受压、滑脱，注意观察引流液的颜色、性质、量。（4）做好转运过程中的记录。

5.2 认真做好交接班。危重患者院内安全转运离不开相关科室的协作。与相关科室作好沟通，转运前10分钟电话通知相关科室并交待需要的特殊准备。到达接收科室后，与相关人员认真做好交接工作。交接的内容包括病人的诊断、意识、瞳孔、生命体征、氧流量、各种管道名称及深度、引流液的情况，特殊用药、饮食及皮肤情况等。

小结

危重病人的院内转运不是一个简单的运送过程，而是一个监护、治疗的过程，首先，建立完善的转送制度和流程，降低风险的发生率[8]，充分做好转运前的评估准备，途中监测是确保危重患者安全转运的重要保证，只有做好以上各项工作，才能保证危重患者安全、顺利地到达目的科室。

危机管理是为应付各种危急情境所进行的规划决策、动态调整、化解处理、员工训练等活动的过程，其目的在于消除或降低危机所带来的威胁[9]。而化解危机是一项长期、持续的工作，要使危机管理更加完善，需不断培训护士防范护理纠纷的意识和能力，不断健全护理管理制度，有效地推进科学化、系统化、制度化的护理质量管理工作，真正为患者提供安全、有序、优质的护理[10]。从2011年初我们将危机管理理念引入到ICU危重病人院内转运中，取得了较好的效果，不仅历练了护士预防危机的能力，也减少了纠纷的发生，值得推广。

1 许丽杰，王雯.危机管理在呼吸科安全管理中的应用[J].中华护理杂志，2010,45(7):636-638

2 周立宁.营造安全文化，防范护理缺陷[J].中华护理杂志，2004,39(3):192

3 李燕，曾颖，郑丽萍.临床护理工作中的危机管理[J].现代医药卫生，2007, 23(14):2198-2199

4 陈春英.意识障碍病人院内转运的安全护理[J].护理研究，2005,19(7):629-630

5 Helen Hoesing,李明子（译）.护理与病人安全[J].中国护理管理，2007,7(1):23-24

6 夏欣蓉，宋云平.危机管理在老干部病房护理安全管理中的应用[J].解放军医药杂志，2011,23(4):210-211

7 徐春香，蒋红霞，陈华琴.危重新生儿转运体会[J].当代护士，2007,(4):44

8 孙新华.危重病人院内转送的风险分析与安全管理[J].护理与康复，2010,9(1):67

9 薛澜.危机管理[M].北京：清华大学出版社，2003:124

10 郭彩云，靳恒雄.危机管理在肿瘤科护理安全管理中的应用[J].解放军医院管理杂志，2011,18(7):645-646