血液科患者跌倒原因及防范对策

毛沫波MAO Mo-bo

跌倒是指身体的任何部位（不包括双脚）因失去平衡而意外地触及地面或其他低于平面的物体[1]。住院患者发生跌倒是住院时最常见的不良事件，它不仅给患者增加了痛苦而且也给医院带来负面影响[2]。血液科患者常有贫血、发热、化疗后体质虚弱，加之使用利尿、退热、多种抗肿瘤药物的影响，发生跌倒的危险性明显增加。为寻找最佳护理对策，减少血液科患者院内跌倒的发生率，我们对血液科2010年5月-2012年4月发生跌倒的11例不良事件进行回顾性分析，并提出防范措施，现报告如下。

临床资料

1.一般资料。本组患者11例，男8例，女3例；年龄35-81岁，平均年龄65.4岁。原发病：多发性骨髓瘤4例，急性白血病4例，再生障碍性贫血1例，非霍奇金淋巴瘤1例，骨髓增生异常综合征1例。

防跌倒安全教育情况：接受2例，部分接受5例，不接受4例。

发生地点：病床旁跌倒6例，卫生间跌倒3例，走廊跌倒1例，病区外1例。

发生时间：夜间跌倒9例，日间跌倒2例。

陪护情况：4例未遵医嘱留陪护人员，7例有陪护人员（其中4例陪护睡眠中患者独自起床）。

跌倒产生的伤害：颅内出血1例，肱骨骨折1例，头皮血肿2例，皮肤擦伤或淤班4例，软组织疼痛1例，2例无明显损伤。

跌倒原因

1.疾病因素。血液科患者常有贫血、发热、化疗后进食减少、体质虚弱、免疫力低下，常有头晕、心慌、活动无耐力、反应迟钝，高热降温后出汗多，部分患者因尿路或肠道感染，出现尿频、尿急或腹泻，潜在体液不足，一旦下床体位改变过快，易引起晕厥跌倒。血小板低下患者跌倒后易诱发全身皮肤、黏膜内脏出血，甚至颅内出血，威胁生命。本组患者5例跌倒前感头晕，4例跌倒前感双下肢软弱无力。

2.药物因素。血液科患者化疗期间大量水化、使用利尿剂，使排尿次数增加，或一次排尿量增加，男性患者站立位排尿后易出现体位性低血压；一些抗肿瘤药如利妥昔单抗、硼替佐米、紫杉醇等可引起低血压；高热降温后大量出汗，潜在体液不足；激素使用期间常规使用安眠药，使患者夜间反应迟钝，易致跌倒。本组1例患者使用硼替佐米后第三天下午起床小便时跌倒，1例发热患者及1例使用安眠药患者凌晨站立位排尿后跌倒。

3.患者意愿。血液科大部分患者病程长，需要长期住院治疗，部分患者不愿意拖累家人，拒绝陪护或夜间不叫醒家人独自起床排便；部分患者不习惯床上大小便，或长期卧床不舒适，又高估自己的活动能力，对护士的宣教表面上接受，护士不在时独自起床，易致跌倒。本组4例患者跌倒前认为自己没有跌倒的风险，碍于护士反复宣教的情面，表面上接受，白天使用尿壶床上小便，夜间独自起床小便跌倒。

4.环境因素。患者鞋底磨损，病区地面有水滴、瓜皮，新入院患者对环境、设施不熟悉，光线暗淡，床尾摇手未归位。本组2例患者因鞋底磨损，地面水滴滑倒。

5.陪护因素。患者无陪护或陪护人员对跌倒的危险因素及后果欠重视，预防措施不熟悉，人员更换频繁或长时间陪护疲惫不堪，或责任心不强。本组4例因各种原因无陪护，6例陪护人员对跌倒的危险因素欠重视或睡眠中未被叫醒。

6.管理因素。护士对患者、家属及陪护进行预防跌倒健康教育时机不当，宣教流于形式，缺乏针对性，未及时评价宣教效果；护士夜间巡视不到位，未能及时消除安全隐患；病区其他工作人员如保洁员、配餐员防跌意识淡薄。

护理对策

1.认真评估患者，确定高危人群。针对血液系统疾病特点，如患者有贫血（血红蛋白＜60g/L）、发热（体温＞38.5℃）、自觉有头晕、乏力、鞋底磨损、有跌倒史、复视，使用利尿剂、退热药、安眠药及易引起低血压的抗肿瘤药物，任何一项符合即列为高危跌倒患者。跌倒评估是一个连续性的工作，它贯穿于患者住院的始终[3]。接诊护士对新入院患者1小时内完成评估，责任护士每天至少2次评估，夜班护士对病情变化者再次评估，高危患者做好床尾警示标识，并重点交接班。

2.健康教育

2.1 时机选择。分为定时和随时宣教。定时宣教包括入院宣教、每日循环强化、用药前宣教，宣教前先评估患者的需求、病情、舒适状态，选择患者和家属处于接受知识的最佳时机进行宣教；在进行各种治疗、护理、巡视、交接班时发现跌倒危险因素给予随时提醒并消除不安全因素，有针对性进行指导。（1）入院宣教。患者入院后2小时内完成。接诊护士带患者及家属熟悉住院环境，介绍呼叫铃的使用方法，安置患者后重点检查鞋底有无磨损，向每位患者及家属告知跌倒的危险因素，教会患者改变体位遵循“三步曲”：平躺30秒再坐起，坐起30秒再站立，站立30秒再行走[4]，建议穿平底、柔软、大小合适的防滑鞋，长短合适的裤子。对高危患者做好预防跌倒全面告知，让患者及家属理解跌倒的危险后果，在患者和家属熟悉防范措施后护患双方在防跌倒告知书上签名，然后一份交患者家属，可以时时提醒及关注，另一份放病历中归档保存。让患者、家属、陪护人员明白床尾警示标识的意义，达到广而告知的目的。（2）同室循环强化。日间责任护士对前一天入院患者重点评估患者的行为是否安全，对跌倒防范知识掌握及配合程度，根据实际情况开展针对性的强化教育，并给予生活上的协助；责任护士每天对同室患者、家属及陪护人员集中进行防跌倒基本知识宣教一次，重点关注鞋底防滑性能，说明防跌倒警示标识的意义，并针对个体危险因素举例说明，使防跌倒措施更加具体化，让患者、家属及陪护人员更易理解接受。目前由于护士人力的不足，间接护理工作量的增大及治疗性护理（如补液品种、输液人次）的增加，造成了临床护理人力资源的绝对短缺[5]，同室循环强化宣教既节约护士时间，又不断强化大家防范意识，使防范措施耳熟能详，又能发挥同室病友家属间相互提醒、帮助及监管作用，及时发现问题，消除不安全因素，避免患者病情变化或陪护人员更换时护士来不及宣教或遗漏宣教。（3）用药宣教。用药前做好不良反应和从医性知识的教育，使用利尿剂或退热药患者指导床上排尿，或采用座位，避免转体过快。护士要关注患者床边便器的可及性。对使用硼替佐米的患者一周内要预防体位性低血压，加强陪护。使用安眠药的患者，协助其上床时服药，嘱其在尚未完全清醒的状态下不要下床活动[6]。

2.2 人文关怀。人文关怀指在医疗护理过程中除了为患者提供必要的诊疗技术服务外，还应为患者提供精神的、文化的、情感的服务，以满足患者的健康需求[7]。宣教过程中注意沟通、对话和交流，了解患者的意愿，并用一种平等的态度对待患者、对待疾病和生命，体现护士热心、耐心、细心和关爱，帮助患者消除治疗期间的各种不适应，取得患者的信任，提高遵医行为。训练患者床上排便时提供隐秘的空间，采用放松术，并给予鼓励，使患者顺利排便。

2.3 效果评价。护士定期检查患者、家属、陪护人员对防跌倒知识的理解程度和重视程度，观察其行为改变情况，如遵医嘱留陪护，缓慢改变体位，使用防滑鞋，床上能排便，遇到危险会寻求帮助等。

3.创造安全的住院环境。指导患者、家属和陪护人员不要将水或其他液体洒落地面，保持地面干燥；要求保洁员湿、干两遍拖地；危险环境要有警示标识；配餐员冲水及送餐时保洁员要巡视，发现饭菜落地、地面水滴及时打扫，有潜在危险的障碍物应清除。保持病区光线充足，患者入院时仔细讲解床头灯、顶灯、地灯的使用方法，夜间巡视时及时帮助患者打开地灯，床尾摇手用后及时归位。

4.建立完善的管理机制

4.1 全员培训参与管理。预防跌倒是一项系统工程[8]，需要每一位医生、护士、保洁员、配餐员、运送员工、患者、家属、陪护人员及后勤保障人员共同参与，做好安全防范工作。

每季度组织全体工作人员进行预防跌倒知识培训，全面了解跌倒的危险因素和不良后果，明确各类人员的职责，特别要强化保洁员、配餐员防跌意识。工作中将患者视作亲人、朋友，自觉履行职责，主动发现并阻止不安全因素，强调全员参与管理。

4.2 营造良好的科室氛围。护士长在每月科务会上结合具体病例对跌倒危险因素及预防措施进行提问，对护理工作中难以落实的措施，感到困惑的问题开展讨论，让每位护士发言，谈体会，传经验，学习护患沟通技巧，探讨健康教育的时机选择及效果评价的方法，从而在实际工作中能够对跌倒危险因素进行准确判断，及时采取有效的预防措施，使全科护士的跌倒预防知识和实际应用能力得到提高，防跌倒健康教育工作成为全体护士的自觉行为，连续、动态的、随时对患者及其他人进行提醒、关照并提出可行性的建议或方法，最大限度地减少住院患者跌倒的发生。

4.3 重点时段、重点人群加强主动巡视。夜间是患者跌倒的高危时段，护士应有的放矢重点巡视，对过分自信且忽视各种不安全因素的患者、无陪护的高危患者或频繁腹泻、尿频的患者尤须注意，随时对患者的不安全因素保持警觉，并及时给予妥善处理和帮助。同时提醒陪护及家属加强看护，加强责任心。陪护要睡在患者近距离处，并将呼叫铃妥当放于床头或枕边，患者叫不醒陪护或确实无法遵医嘱留陪护者，在需要走动时及时按铃叫护士，护士应对患者寻求协助的行为予于肯定，并发动同室陪护协同看顾。

4.4 护士长监管。护士长早晚两次查房查看患者安全防范措施落实情况，了解护理工作落实情况，后勤保障是否及时到位，保洁员、配餐员工作职责是否落实。措施落实不力者，提出整改，整改不力者给予严厉批评处罚。

小结

血液科患者跌倒事件的发生是多种因素造成的，它不仅对患者的生理、心理造成不良影响，经济也受到损失，极易发生医疗纠纷，医院的声誉也会产生一定的负面影响。笔者认为通过认真评估患者，确定高危人群，健康教育注重时机选择和有效的评价，开展循环、强化式、有针对性健康教育和人文关怀，创建安全的住院环境，建立完善的管理制度，从源头上预防，将有助于减少跌倒事件的发生。

1 于丽秋，周洪，章先桂，等.循证护理在预防体检老年人跌倒中的应用[J].中国误诊学杂志，2011,11(24):5853-5854

2 孙红霞，吴贤翠.“病人住院安全告知单”在跌倒预防中的应用探讨[J].护理实践与研究，2008,5(17):50-51

3 余亚飞.细节管理在神经内科住院患者防跌倒中的应用[J].中国实用护理杂志，2011,27(17):68-69

4 朱晓影.预防骨科患者跌倒的流程管理[J].护理学报，2011,18(2):25-26

5 陆群峰，龚美芳，段霞.住院患者跌倒损伤的原因分析[J].中华现代护理杂志，2010,16(16):1916-1918

6 高萌，卢丽华，高洁，等.新入院老年患者跌倒危险因素分析及预防[J].护理学报，2009,16(4A):32-34

7 陈益高.改善医患关系防范医疗纠纷[J].中国卫生事业管理，2006,22(7):401-403

8 杨秀兰，郑淑梅，金淑芹，等.预防住院患者跌倒的全程护理管理[J].中国实用护理杂志，2012,28(6):65-66