游离角膜缘组织延伸重建治疗原发性胬肉临床观察

许丙星 赵恒健 王 毅 周文东 河南省南阳市第九人民医院眼科 473065

我科采用游离松解角膜缘组织延伸重建角膜缘屏障治疗原发性胬肉，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年4月－2010年10月我科采用带角膜缘干细胞组织延伸重建治疗原发性胬肉58例（60眼），其中，男23例（23眼），女35例（37眼）；年龄40～76岁；胬肉侵入角膜缘内3～7mm，平均（6.2±0.5）mm，胬肉颈部角膜缘处宽度3～6mm，平均（4.2±0.3）mm，术前常规行病史询问及体检，排除全身及眼部手术禁忌证［1］。

1.2 方法 所有手术均在眼科手术显微镜下操作。术前20min，0.4%奥布卡因表面麻醉3次，将含少量0.1%肾上腺素的2%利多卡因注射液0.5ml行胬肉部结膜下浸润麻醉。将显微持针器闭合后将局麻药物沿角膜缘向上下方推移扩大麻醉范围。自翼状胬肉颈部垂直于胬肉方向剪开未变性球结膜至胬肉上下缘，分离结膜与胬肉体部至泪阜；离断胬肉颈部；钝性分离胬肉巩膜间粘连后自泪阜部剪下胬肉体部，用显微有齿摄夹持头部断端沿角膜表面将胬肉头部撕除干净，避免刀片刮除致角膜前弹力层损伤。仔细检查胬肉体部组织残留及出血情况，清除残留可疑胬肉组织，适当烧灼巩膜面活动出血及粗大血管。用角膜剪分别伸入胬肉颈部创缘结膜下，平行角膜缘将Tenon’s囊与巩膜间粘连离断；并紧贴角膜上皮将球结膜自角膜缘离断，上、下方离断弧长均约5.0mm。适当钝性分离原胬肉上下方角膜缘外侧结膜下组织，形成上、下两个呈三角形结膜瓣。将8－0尼龙线将两结膜瓣游离的两角间断缝合固定于角巩膜缘浅层，完整修复鼻侧角膜缘；角膜缘外侧皱折的球结膜作适当修剪后用8－0尼龙线间断缝合。两结膜瓣拉拢对合困难时将角膜缘结膜边缘适当垂直剪开松解。结膜下注射妥布霉素2万U及地塞米松2.5mg，术眼包扎。术后常规重组牛成纤维细胞生长因子眼用凝胶滴眼，2次/d；皮质类固醇激素及抗生素滴眼液交替滴眼，4次/d。每天换药时在裂隙灯下观察角膜上皮愈合及角膜缘上皮植片情况。待上皮愈合后停用生长因子滴眼。眼部开放滴抗生素及皮质类固醇激素滴眼液4次/d，共2周；以后2次/d，共4周。术后1周拆线。

1.3 疗效评定标准［2］治愈：术后3个月胬肉体部萎缩，手术区表面光滑洁净，结膜平复无充血，角膜创面上皮覆盖，无新生血管；有效：胬肉静止于角膜缘，体部稍充血；复发：治疗后胬肉不萎缩，体部充血，角膜创面新生血管及胬肉组织侵入。

2 结果

术后早期眼部均有不同程度酸磨、疼痛、异物刺激感，2～4d后逐渐减轻。术后1周50例（52眼）角膜上皮完全愈合，表面光滑，结膜瓣充血水肿减轻愈合良好，部分缝线脱落；8例（8眼）内眦部结膜充血明显，角膜上皮愈合不良。术后1月54例（56眼）角膜光滑，刺激症状完全消失，角膜缘无充血。4例（4眼）角膜缘部充血，部分新生血管及胬肉组织侵入。术后3个月，4例（4眼）出现胬肉体部充血，角膜缘新生血管及胬肉组织侵入，视为胬肉复发。

3 讨论

胬肉手术最常见和最可怕的并发症仍是复发［3］。胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术可将已往的复发率从70%～80%降到5%～15%［3］。角膜缘干细胞是角膜上皮再生的来源，也是结膜和角膜之间的栅栏，有高度的增殖和应激增殖能力。通过带角膜缘干细胞结膜组织移植修复胬肉所在区域受损破坏的角膜缘组织，阻止结膜上皮向角膜生长，可有效防止胬肉复发［4］。对于较大胬肉或复发性胬肉选择游离角膜缘干细胞移植是较佳选择；而对于较狭小胬肉由于球结膜及角膜干细胞缺失少，游离移植狭小的结膜瓣将增加手术难度和时间［2］。本组对于颈部较窄的原发性胬肉单纯切除后，利用球结膜富有伸展性和移动性的特点［5］，将临近手术区含角膜缘干细胞的结膜组织自角膜缘游离松解，制作成两个具有较大延伸潜力的宽大三角形带蒂结膜瓣；通过延伸移位修复角膜缘组织结构缺损。较游离结膜瓣移植具有以下优点：（1）手术操作便捷、难度降低、手术时间缩短。（2）创区结膜愈合良好，避免移植片脱落及缺血坏死的发生。（3）避免游离结膜瓣蜷缩以及游离结膜上皮面与巩膜面错误翻转的发生。（4）可有效避免游离移植片取材部位缺损造成术后结膜下瘢痕粘连发生。（5）减少因较大范围切除鼻侧球结膜致杯状细胞减少，粘蛋白分泌不足，引发角巩膜干凹斑的发生［6］。缺点：（1）对手术病例选择要求严格，仅适用较小而窄的原发胬肉。（2）由于结膜下分离范围较大易致结膜下出血、结膜水肿发生，影响术后早期美容。（3）缝合张力较大，易致组织撕裂及缝线撕脱。

［1］张朝然.关于翼状胬肉诊疗的一些想法〔J〕.中国眼耳鼻喉科杂志，2010，10（6）：347.

［2］董光明.自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉的临床疗效〔J〕.中国眼耳鼻喉科杂志，2009，9（1）：43.

［3］谢立信.眼科手术学－理论与实践〔M〕.第3版.北京：人民卫生出版社，2006：123.

［4］郑慧君，余健儿，李爽，等.翼状胬肉不同手术方法疗效分析〔J〕.中国实用眼科杂志，2005，23（8）：839－841.

［5］李绍珍.眼科手术学〔M〕.第2版.北京：人民卫生出版社，2008：213－214.

［6］陈剑英，王惠云，陆勤康.两种翼状胬肉术后干凹斑的发生〔J〕.中国眼耳鼻喉科杂志，2009，9（6）：387.