子宫动脉化疗栓塞治疗剖宫产后子宫瘢痕妊娠28例分析

曾 燕

(重庆急救医疗中心妇产科，重庆400014)

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指孕囊着床于前次剖宫产后形成子宫瘢痕处，胚胎完全位于宫腔外，被覆着子宫肌层组织及纤维瘢痕组织，是剖宫产的远期并发症之一，是一种特殊部位的异位妊娠。国外文献［1-2］报道发生率为1∶1800～1∶2216，常表现为停经后不规则阴道流血，可能因子宫破裂或盲目刮宫而引起大出血，甚至休克。该项研究将子宫动脉化疗栓塞术(uterial arterial chemoembolization，UACE)应用于CSP患者治疗的，应用价值进行回顾性分析。

1 材料与方法

1.1 一般资料 收集重庆急救医疗中心妇产科2008年1月至2011年12月UACE治疗CSP患者28例。年龄最小22岁，最大48岁，平均(36.18±2.73)岁;既往孕次 1～5 次;其中 1 次剖宫产史患者26例，2次剖宫产史患者2例;距上次剖宫产时间1～23 年，平均(6.82 ±4.58)年。

1.2 临床表现 28例患者均有停经史，停经天数46～72 d。26例因停经伴阴道不规则或持续流血而就诊，2例因停经伴腹痛而就诊。血清人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin，β-HCG)均增高，值为 2860～45 000 μg/L(化学发光法)，平均(15423.63 ±248.79)μg/L。20 例(71.4%)在术前出现大出血，其中2例(7.1%)出现休克征象。

1.3 诊断标准 经阴道超声检查为诊断CSP的金标准，其声像图特征［3］为:①宫腔及宫颈管内未见孕囊;②孕囊生长于子宫峡部前壁;③膀胱与孕囊之间子宫肌层组织缺少或消失，厚度≤5 mm;④三维超声显示膀胱与孕囊之间子宫肌层菲薄，但孕囊完整。

1.4 治疗方法 采用改良seldinger法穿刺股动脉，在DSA机(GE Advantx Lcvt 1250 mA机)透视下，将5 Fcobra导管分别插入左、右髂内动脉，使用碘海醇作为造影剂行数字减影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)，可见孕囊染色及妊娠血管改变，超选择性插入靶动脉(左、右子宫动脉)，再行造影证实为靶动脉后，于双侧子宫动脉内共注入甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)60～100 mg行栓塞治疗，栓塞材料为2 mm×2 mm新鲜的吸收性明胶海绵颗粒(杭州艾力康科技有限公司710～1000 μm)。双侧子宫动脉栓塞后，观察30 min，生命体征稳定，经下腹部压迫子宫，确认无阴道活动性出血后拔管，加压包扎，并于1周内在超声引导下行清宫术。

1.5 术后观察指标及疗效判断标准 术后观察阴道流血、腹部疼痛及其他并发症情况，检测体温，清宫后3 d复查阴道超声及血清β-HCG。治愈标准:血清β-HCG下降，接近正常水平;阴道超声图像子宫切口处未见占位，或原包块明显缩小、血流信号明显减小、消失［4，5］。

2 结果

2.1 治疗效果 28例患者全部穿刺成功并行UACE治疗;20例术前大出血患者迅速止血;所有患者均1次清宫成功，清宫术中出血量10～35 mL，平均(22.56±3.08)mL;清宫组织物送病理检查均可见变性绒毛或机化胚物;所有患者术后3 d复查超声及血清β-HCG水平，达到治愈标准出院。

2.2 术后并发症 16例出现腰骶部轻度胀痛，不需要做特殊处理;10例术后3 d内低热，体温37.6～38.2 ℃，平均(37.82 ±2.31)℃，给予一般降温处理后体温降至正常;12例术后少量阴道流血，色暗红，量≤20 mL(1张卫生巾浸血量);5例患者出现恶心、腹部不适等胃肠道症状，不需特殊处理，1周内自行消失;随访3个月患者均恢复月经。

3 讨论

3.1 CSP发病率及发病机制 CSP是剖宫产的远期并发症之一，是一种特殊部位的异位妊娠。文献［5］报道CSP在所有异位妊娠中占6%左右。目前CSP的发生机制尚不完全清楚，多数学者认为CSP的发生是由于子宫内膜、肌层发生断裂，在此由纤维组织修复形成瘢痕组织，该处组织缺少血供产生细微裂隙［6］。受精卵通过这些细微裂隙而着床在子宫肌层。CSP常常并发胎盘植入，其原因是子宫切口瘢痕处底蜕膜发育不良或发生缺损，滋养细胞可在子宫肌层内呈浸润性生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入。

3.2 UACE治疗CSP的机制 UACE不但结合了TAE治疗与化学药物治疗CSP优点，而且两种治疗方法疗效具有协同作用，能更好地止血及防止术后出血。本研究中所有患者均治愈出院，显示了这种较好的治疗效果。UACE使用新鲜的吸收性明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，可以减少出血，防止再出血;而且还使瘢痕处胚胎及滋养细胞因为缺血缺氧而坏死、萎缩，避免了清宫过程中可能出现的大出血［7］。

UACE在栓塞术中动脉内注射MTX，药物直接分布在病灶局部，提高了局部血药浓度，同时靶血管内血液流速减慢，使MTX较长时间持续作用于胚胎及滋养细胞，提高了MTX治疗效果;而且，动脉内注射MTX引起的胚胎及滋养细胞坏死、萎缩，对病灶局部微血栓的形成有促进作用。

3.3 UACE治疗CSP的疗效评价 目前对CSP的可选择方案包括药物治疗、刮宫治疗、手术治疗及介入治疗等，且常常选择合适的多种方法进行综合治疗，虽然目前还没有形成统一的治疗方案，然而对CSP的治疗效果评价达成了一些共识，即尽量减少出血量，预防大出血、子宫切除等并发症的出现。该项研究中，清宫术中出血量10～35 mL，平均(22.56±3.08)mL，12例术后出血量≤20 mL，总出血量小于文献报道的药物化疗后直接刮宫治疗的出血量(30～90 mL)［3］，亦小于宫腔镜刮宫治疗的出血量50 mL，以及腹腔镜切除术治疗的出血量50～200 mL［3］。没有出现大出血、子宫切除等并发症。该项研究结果显示UACE治疗CSP是一种有效的治疗手段。当然，由于样本量相对较少，没有对CSP患者的孕囊直径、孕囊大小等进一步分组，需要在以后的研究中，加大样本量、进一步分型后深入研究。

3.4 UACE治疗CSP的不良反应 UACE中MTX经动脉直接作用于病灶局部，减少了用药次数及时间，降低了MTX的不良反应，该项研究中，仅仅5例患者出现轻微的恶心、腹部不适等胃肠道症状，1周内自行消失。

经导管动脉栓塞术(transcatheter arterial embolization，TAE)只栓塞至微动脉而不损伤子宫毛细血管床，不致发生缺血坏死。该项研究中，16例出现盆腔器官缺血引起的腰骶部轻度胀痛，以及10例术后3 d内出现低热，未做特殊处理而自行消失。一般认为，TAE治疗中严重并发症的出现与介入操作的失误及栓塞材料选择不当有关。该项研究中，在双侧髂内动脉内造影证实子宫CSP病变的存在后，超选择性插管到双侧子宫动脉后再次行DSA，证实导管位于靶血管内，防止了误栓及严重并发症的发生。

子宫动脉栓塞术对卵巢功能的影响是目前妇产科医师普遍关注的问题。文献［8］报道在介入操作技术熟练的条件下，子宫动脉栓塞术中卵巢所受的X线辐射剂量不会发生放射性卵巢去势的影响。该项研究中所有患者在3个月内月经均恢复，但是未做术后卵巢激素水平及妊娠情况随访，需在以后研究中进一步研究。

3.5 UACE治疗CSP的注意事项及治疗体会 需要注意的是，由于双侧子宫动脉之间存在交通支，这些交通支在平时大部分均关闭，在对侧无法供血状态下可能立即大量开放，所以需双侧同时栓塞。

TAE最先是作为急诊抢救手段被应用于CSP的治疗［9］，然而，随着对UACE治疗机制认识的深入，UACE已经成为CSP综合治疗中一个主要组成部分［5］。该项研究中，20例患者术前出现大出血，UACE作为一种抢救手段被应用;8例患者术前无大出血征象，UACE作为治疗CSP的一种常规手段，同样具有很好的治疗效果。故认为，对于无大出血征象CSP患者，尤其孕囊较大、血β-HCG较高患者，UACE应该作为一种首选治疗手段。

综上所述，UACE治疗CSP具有安全有效，止血迅速，创伤小，并发症少，能保留脏器功能等优点，是治疗CSP患者的一种安全、有效的治疗方法，值得在有条件的医院临床推广使用。

［1］Jurkovic D，Hillaby K，Woelfer B，et al.Tirst-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lowe uterine segment cesarean section scar［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21(3):220-227.

［2］Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3):247-253.

［3］Ash A，Smith A，Maxwell D，et al.Caesarean scar pregnancy［J］.BJOG，2007，114(3):253-263.

［4］刘静华，范义，何学森，等.经阴道彩色多普勒超声评价子宫动脉栓塞术对子宫瘢痕妊娠的治疗效果［J］.中国介入影像与治疗学，2010，7(3):278-230.

［5］梁宝权，邓艾，李春梅.203例剖宫产瘢痕妊娠的临床分析［J］.实用妇产科杂志，2011，27(5):391-393.

［6］Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnencies:etiology，diagnosis，and management［J］.Obstet Gynecol，2006，107(6):1373-1381.

［7］邓雪莲，苏卫燕，胡红波，等.子宫动脉栓塞术在子宫疤痕部位妊娠的应用［J］.局解手术学杂志，2009，18(3):173-174.

［8］曾燕.治疗难治性妇产科大出血46例临床对比研究［J］.重庆医学，2010，39(16):2159-2160.

［9］皮回春，祝文峰，张金娥，等.疤痕子宫妊娠的诊断和治疗［J］.中国妇幼保健，2007，22(23):3321-3322.