单侧后牙反牙合对口颌系统的影响及其研究进展

章成凤(综述)，侯爱兵(审校)

(安徽医科大学附属口腔医院，安徽省口腔临床医学重点学科，安徽省口腔疾病研究省级实验室，中央与地方共建口腔医学中心实验室，合肥230032)

后牙反牙合是指上颌后牙的颊尖咬于下颌对应牙齿颊尖的舌侧。可以涉及一对或多对牙齿，可为单侧或双侧，其中多数为单侧后牙反牙合。据报道其在人群中的患病率为7%～23%［1］。单侧后牙反牙合由于存在牙合干扰及没有适当的牙尖引导，使下颌发生侧向移动，可引起颞下颌关节、颌骨、肌肉等方面的功能紊乱，从而影响口颌系统健康。更有学者提出，单侧后牙反牙合是颞下颌关节紊乱病患者的特征之一［2］。现就单侧后牙反牙合对口颌系统的影响予以综述。

1 单侧后牙反牙合的病因及发病机制

1.1 单侧后牙反牙合的病因 单侧后牙反牙合可以是牙源性的、骨源性的、功能性的或混合性的，其中最常见的是功能性单侧后牙反牙合，占单侧后牙反牙合的67%～79%。无论何种性质，单侧后牙反牙合常表现为上颌牙弓宽度较下颌不足［3］。造成牙弓宽度发育不足的常见原因有吮指、异常的吞咽习惯、舌系带过短、上呼吸道阻塞(如腺样组织增生肥大、过敏性鼻炎等引起的)等，致使牙弓内外正常的动力平衡被打破，导致牙弓宽度发育不足［4-8］。

1.2 后牙反牙合的发病机制 由于单侧后牙反牙合常表现为上颌牙弓的宽度较下颌不足，上下颌间牙弓宽度的不协调作用于牙周黏膜及牙槽骨骨膜上的压力感受器，并反馈于中枢神经系统，诱导下颌的神经肌肉系统，使得下颌在闭口时发生偏斜，这种下颌的偏移在闭口运动开始时就会发生，而并非在到达牙尖交错位时才发生。在下颌的闭口运动过程中，由于牙合干扰的存在及没有正确的牙尖引导，下颌向反牙合侧移动，出现非反牙合侧髁突向前、下、中线运动，而对侧髁突向后、上、外侧运动，下颌产生偏移。牙尖斜面及颞下颌关节的结构使得下颌不仅发生侧方移动，而且发生下颌旋转。由此可见，下颌的偏移并不是以前公认的，为避免牙合干扰而产生的下颌机械性移位，而是为达到良好的咬合状态，神经肌肉系统调节下颌产生一定方向的旋转，直接进入牙尖交错位，使下颌牙齿与上颌牙齿形成牙尖交错关系，同时伴有特征性的单侧后牙反牙合及下颌中线的偏移，导致颞下颌关节功能紊乱。

2 单侧后牙反牙合对下颌对称性的影响

目前关于单侧后牙反牙合患者的下颌骨的对称性说法趋于一致。国外Veli等［9］对15例单侧后牙反牙合的青少年拍摄锥束CT，未发现单侧后牙反牙合的青少年的下颌骨存在骨性的不对称。倪琳等［10］研究26例替牙期单侧后牙反牙合的儿童，通过拍摄定位颏顶位片发现，相对于下颌坐标系(下颌骨坐标系以双侧髁突连线及其垂直平分线为基准建立)在骨性结构上，未见下颌的不对称，但是反牙合侧第一磨牙位置与对侧相比更靠近远中及颊侧，双侧髁突位置及关节间隙有差异，表明单侧后牙反牙合儿童的下颌骨向反牙合侧发生了功能性的侧方移动，结果使安氏Ⅰ类单侧后牙反牙合患者偏移后在反牙合侧磨牙呈Ⅱ类关系或在非反牙合侧磨牙呈Ⅲ类关系，这与临床检查所见一致。而以往的研究表明单侧后牙反牙合患者后前位头颅X线片显示，下颌骨的正中结构各点偏离正中矢状定位线，认为单侧后牙反牙合会导致下颌骨结构的不对称，以上的不同观点可能是由于拍摄方法不同所致。

3 单侧后牙反牙合对颞下颌关节的影响

颞下颌关节是由下颌骨髁突、颞骨关节面、关节盘、关节囊和关节韧带所组成，是人体中最复杂的关节之一，单侧后牙反牙合患者下颌的侧向移动使双侧颞下颌关节长期出现不平衡运动，从而使颞下颌关节结构出现改变。

3.1 对髁突对称性的影响 髁突对称性包括形态的对称性和位置的对称性。苏盈盈等［11-12］通过对22例功能性单侧后牙反牙合的儿童和21例单侧后牙反牙合的成人患者在上颌扩弓矫治前后均拍摄曲面断层片和双侧闭口位矫正薛氏位片，测量髁突形态的不对称指数和髁突在关节窝中的相对位置。结果发现儿童功能性单侧后牙反牙合组患者两侧髁突形态无明显不对称，与对照组相比，髁突高度、升支高度以及两者之和的不对称指数均无明显差异，说明儿童功能性单侧后牙反牙合患者的髁突形态相对对称。儿童功能性单侧后牙反牙合组矫治前，两侧髁突在关节窝中的位置有明显差异，非反牙合侧关节前间隙减小，上后间隙增大。这与倪琳等［13］的研究结果一致，说明非反牙合侧髁突产生向前、向下、向中线的运动，非反牙合侧髁突在关节窝中的位置相对反牙合侧更加靠前，矫治后双侧髁突位置变得相对对称，说明下颌向反牙合侧发生功能性偏斜，而这种偏斜并未导致髁突发生骨性不对称。正畸治疗可使两侧髁突位置更加协调。但是，对于成人患者髁突形态存在不对称性，两侧髁突高度不对称，与对照组相比，两侧髁突高度的不对称指数明显增大。这与国外学者Kilic等［14］的研究结果一致，试验组矫治前后两侧髁突在关节窝中的位置均无显著性差异。儿童患者髁突形态的相对对称和髁突位置的不对称与成人患者髁突形态的不对称和髁突位置的对称的情况，可能是由于颞下颌关节的适应性改建，颞下颌关节区(包括关节窝、关节盘和髁状突)可随咬合和下颌骨位置的变化而发生改建［15］。

3.2 对颞下颌关节盘的位置和形态的影响 磁共振成像由于可以同时显示双侧颞下颌关节的软硬组织，其敏感性、特异性和精确性都较好，是观察双侧颞下颌关节盘的首选检查方法。Pellizoni等［16］应用磁共振成像对15例功能性单侧后牙反牙合的儿童与16例正常牙合的儿童进行检查，并未发现功能性单侧后牙反牙合对颞下颌关节盘的位置和结构产生影响。这种现象可能是由于关节盘位置和结构变化的量微小，尚不能被磁共振成像检测出，另一种可能的解释是髁突的生长和关节窝的重建使得关节盘保持在原先的位置而未发生移位。

4 对咀嚼肌的影响

咀嚼肌的主要作用是在神经支配下通过收缩或舒张产生下颌运动，完成咀嚼肌系统的各种功能，咀嚼肌的肌电活动水平可以反映其功能状态。与其他错牙合畸形相比，单侧后牙反牙合对咀嚼功能的影响更为严重。研究表明，单侧后牙反牙合可以造成双侧咀嚼肌的不对称收缩、反牙合侧咀嚼肌的萎缩、咬合力下降等现象［17］。肌电图能客观、定量地反映神经肌肉系统的机能状态和形态学变化，是研究神经肌肉系统必备的技术手段。Andrade等［18］证明，在咀嚼运动时，单侧后牙反颌的儿童双侧咀嚼肌协调性降低。李齐宏等［19］用肌电图研究单侧后牙反牙合患者咀嚼运动时咀嚼肌电变化，并与正常牙合组作比较，研究结果证实在紧咬和双侧咀嚼时，单侧后牙反牙合组咬肌和颞肌前束肌电值明显低于对照组，反牙合侧明显低于非反牙合侧;单侧后牙反牙合组与对照组咬肌的活动不对称指数和颞肌前束的活动不对称指数在紧咬和双侧咀嚼时有显著性差异。单个后牙反牙合组与多个后牙反牙合组咬肌的活动不对称指数和颞肌前束的活动不对称指数在紧咬和双侧咀嚼时有显著性差异。此种结果也得到Piancino等［20］的证实。

5 对下颌运动轨迹的影响

5.1 对髁突前伸运动轨迹的影响 正常情况下，下颌前伸运动中应仅有前牙接触，后牙不接触。正常牙合者髁突前伸后退轨迹重合。而研究发现单侧后牙反牙合患者前伸后退运动轨迹多不重合［21］，提示单侧后牙反牙合患者存在后牙接触部位的干扰，即前伸牙合干扰。前伸运动是髁突沿关节结节后斜面平移的结果［22］，因此，前伸运动轨迹的对称性在一定程度上能够反映两侧髁突和关节结节的对称性。进一步定量分析也发现单侧后牙反牙合组反牙合侧前伸髁道斜度明显大于对侧，前伸髁道斜度反映了关节结节后斜面的斜度因此可以判断单侧后牙反牙合者反牙合侧关节结节后斜面斜度大于对侧，这可能是因为单侧后牙反牙合者两侧牙合的接触状态不同，咬合不对称，使双侧肌肉的张力长期处于不平衡状态，为适应这种不平衡状态，双侧颞下颌关节随之发生适应性形态改建，以满足功能运动的需要。

5.2 对髁突开闭口运动轨迹的影响 开闭口运动是下颌的基本功能运动之一，正常牙合髁突开闭口运动轨迹稳定、左右对称，有研究发现单侧后牙反牙合者开闭口运动轨迹范围减小;出现开闭口运动轨迹交叉、弹跳、切迹，且这种改变在反牙合侧和反牙合对侧均可发生。这表明单侧后牙反牙合者下颌运动不稳定，运动下颌的左右侧肌群张力减弱。同时，定量分析也发现在矢状面上髁突最大位移量显著小于正常组，提示双侧颞下颌关节开闭口功能运动受限。

5.3 对咀嚼运动轨迹的影响 正常咀嚼运动轨迹似滴泪水形态。单侧后牙反牙合的患者，咀嚼时下颌运动轨迹常呈反向，尤其在咀嚼硬物时更为明显。在反牙合侧的发生较非反牙合侧的发生率高。Piancino等［23］研究了22例单侧后牙反牙合的儿童咀嚼形式发现，在扩弓治疗之前，反牙合侧的反序咀嚼环出现的百分率明显高于非反牙合侧。治疗之前反牙合侧反序咀嚼环出现的百分率也明显高于治疗后。个别后牙反牙合者的下颌咀嚼运动环偏离正中矢状面的程度明显大于正常对照组，有些咀嚼运动环呈现“8”字形等异常状态。这说明反牙合关系明显影响了下颌咀嚼运动环的类型和方向［24］。这种影响可能通过神经反馈机制，增加咀嚼肌负荷，并可进一步影响关节的受力情况。

6 结语

单侧后牙反牙合是临床常见的错牙合畸形之一，其病因和发病机制具有多样性，单侧后牙反牙合对口颌系统的影响可以表现在上述诸多方面，由于目前研究病例纳入的标准，使用的研究方法各异，对单侧后牙反牙合对口颌系统各部分的影响尚缺乏一致的认识。因此，及早明确单侧后牙反牙合的病因和对口颌系统各部分的影响，及早发现及治疗单侧后牙反牙合，对于维持面部的对称性，防止颞下颌关节紊乱病的发生和维护口颌系统健康有重要意义。

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