胃食管反流病临床诊断方法的最新进展

李俊南(综述)，刘纯伦(审校)

(重庆医科大学附属第一医院消化内科，重庆400016)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)指胃内容物反流入食管引起的不适症状，可伴食管黏膜的损伤和(或)其他并发症状，分为非糜烂性反流病、糜烂性食管炎、Barrett食管，是常见的上消化道疾病，在西欧及北美的发病率为10%～20%［1］，近几年，在亚洲地区的发病率也有显著上升［2］。GERD患者长期受到反流、烧酌感等症状的影响，生活质量受到严重损害，且复发率高，需长期维持治疗，给患者带来巨大的经济负担。目前临床诊断GERD的方法较多，现就GERD的临床诊断方法的最新进展予以综述。

1 上消化道内镜检查

上消化道内镜检查是诊断GERD的重要检测手段，其发现食管黏膜破损的特异性极高，并可以根据镜下病变情况对糜烂性食管炎进行临床分级，制订治疗方案及疗程，且有助于确定糜烂性食管炎有无并发症和合并症，如食管裂孔疝、食管炎性狭窄、黏膜隆起病变、消化性溃疡、食管癌及胃癌等。上消化道内镜可发现疑似食管化生的食管病变，如齿状线上方橘红色岛状、舌形黏膜，结合组织学检查可诊断Barrett食管。对于非糜烂性反流病有典型症状的患者，尤其强调内镜检查结果阴性，结合症状反流相关性证据可做出诊断［3］。在GERD的诊断中，普通内镜是基础性检查，对于有典型反流症状的中老年患者和(或)合并警报症状应为首选。

近年来，出现了各种新显像模式的新型内镜，包括放大内镜、智能色素内镜、窄带成像技术、共聚焦激光显微内镜等，镜下组织结构细节显示更清晰，可发现食管黏膜存在炎症时上皮内毛细血管襻的延长、扩张、数量增多、扭曲及基底细胞的肥大等现象［4-5］，共聚焦激光显微内镜黏膜成像可将活体细胞显像扩大1000倍，显像可深入表皮下250 μm，近期一个小样本研究［6］发现，共聚焦激光显微内镜可测量非糜烂性反流病患者食管黏膜表皮和毛细血管襻之间的距离，该距离可能有助于非糜烂性反流病的诊断。新型内镜技术可对食管组织的细微改变进行观察，较普通内镜技术有更高的灵敏度［7］，但镜下图像的描述和分级暂无统一标准，还需更多大样本、多中心的研究进一步制订规范的诊断标准。

2 24 h食管pH监测

食管pH监测可以提供动态的食管pH数据，并可通过症状指数或症状相关概率分析症状与反流的相关性，为食管异常酸反流及症状相关性提供客观证据。传统的24 h食管pH监测的导管是经鼻进入食管，将电极固定于下食管括约肌上方5 cm，诊断的灵敏度为93.3%，特异度为90.4%［8］。监测期间患者需携带导管，易使导管移动，影响pH结果的准确性，患者可能因不适感减少引起酸反流的日常活动，从而增加假阴性率的发生，但基于其客观有效性，目前临床应用仍广泛。

3 无线pH监测系统及多通道腔内阻抗联合pH监测

新型的食管无线pH监测技术是基于传统导管式pH监测的新技术改进的，其pH监测装置形似胶囊大小，又称pH胶囊，胶囊经口由传送导管送至鳞柱交界线上方6 cm处，通过负压吸引固定于该处食管黏膜上。患者监测期间无需携带导管，其良好的安全性、耐受性、有效性国外已有大量的研究证实［9-11］。多数研究发现，48 h无线pH监测减少了异常酸反流的变异，能更真实地反映异常酸反流情况［12-13］。延长的96 h的无线pH监测还可用于临床药物疗效的观察，评估抗酸反流药物的治疗效应，且对48或24 h pH监测阴性的患者可能提高诊断阳性率［14-15］。

但单纯的pH监测方法对气体反流无效，对碱反流敏感性较低，多通道腔内阻抗联合pH监测(multichannel intraluminal impedance-pH，MII-pH)联合了pH监测及阻抗技术，对各种反流均有效，可鉴别液体和(或)气体反流，可评估近端食管反流事件，亦能判断反流物的分布和清除，成为评价食管反流最重要的新型技术，国外已有临床报道证实MII-pH比单纯的pH监测对GERD有更高的检出率［16-17］。但各种pH监测系统费用昂贵，有严格的筛选条件，在国外临床应用较广泛，国内普及有一定局限性。

4 质子泵抑制剂试验

当患者存在可疑的反流相关症状，考虑GERD可能时，可以给予质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)经验性治疗1～2周，如症状有所缓解，则可考虑诊断GERD。

一项大样本随机对照试验对有典型GERD症状而无报警症状的患者行PPI诊断性治疗，症状缓解率(86.4%)与基于内镜结果行 PPI治疗的缓解率(87.5%)无明显差异［18］。国外的一项多中心研究显示，PPI诊断试验对非心源性胸痛的诊断灵敏度为80%，特异度为74%，并指出该诊断方法在GERD患者中可作为非心源性胸痛筛选的首选［19］。

PPI试验简单、易行，对无报警症状而有典型GERD症状的年轻患者可首先推荐采用，但仍不能替代消化道内镜检查的地位。对于不同临床表现患者，其试验性治疗所用PPI的最佳剂量、服药频次和试验的疗程可能都不一样，且异常酸反流并非GERD的唯一机制，部分患者的烧酌感、反流症状可能与自主神经高敏性相关，用药期间患者可能出现延迟反应或无反应影响诊断的准确性。

5 问卷调查

蒙特利尔关于GERD的全球共识强调了不适症状在GERD诊断中的重要性［1］，症状问卷是近年来发展起来的新型诊断和评估工具，目前应用较为广泛的GERD诊断性症状问卷包括反流性疾病问卷(reflux disease diagnostic questionnaire，RDQ)、胃食管反流病问卷(gastroesophageal reflux disease questionnaire，GerdQ)。发现RDQ的评分与反流症状的严重程度有良好的相关性，可用于用药前后症状缓解程度的评价［20］，但该量表在临床应用中较为繁琐。另一种问卷是GerdQ，由胃肠道症状等级量表、胃食管反流影响量表和RDQ优化而来，其诊断准确性高于RDQ，评分系统较RDQ简易，研究显示其具有良好的真实性和可靠性，在积分≥8时诊断GERD的灵敏度和特异度分别为 65%和 71%［21］。GerdQ可成为GERD患者治疗后随访的有效、简易的评价工具［22］，但国内多项研究发现诊断临界值和国外研究有所差异，其稳定性还需进一步大样本研究证实，且该评估工具是否需因地域差异而制订不同的临界值标准尚需更多研究探明。

6 食管测压

传统的食管测压技术借助压力传感器可评价三部分食管的功能:上食管括约肌、食管体部和下食管括约肌。但该技术不能直接反映反流的存在，故不能作为GERD诊断指标，仅具有一定的预测价值。现该技术常联合食管pH监测用于抗反流术前评估食管体积括约肌的功能，还可用于测定下食管括约肌的位置，帮助pH电极定位。近年来，高分辨率的食管压力测定仪［23］受到关注，其导管上约有36个电极，大大提高了压力测定的敏感性，该方法在未来GERD食管动力领域研究中，可能会有更大的突破。

7 胆汁反流测定

在食管炎性病变中，除酸反流外其他反流物也起重要作用，主要是胆汁反流，近年来在反流性食管炎中所占比例较大，尤其是消化道术后患者，抗反流屏障受破坏，胆汁反流发生率极高。目前最有效的临床诊断方法是Bilitec2000，该设备利用光纤维技术测定反流物中胆红素浓度，由此评估胆汁反流的程度［24］，其检测方法类似于24 h食管pH检测系统。临床应用时，Tack等［25］发现对有典型反流症状患者将胆汁测定和pH测定联合使用，其诊断效能高于单独食管pH测定，且在PPI标准剂量抑酸治疗过程中症状持续存在的患者，行胆汁反流监测可能有异常发现，为治疗方案提供依据。

8 X线钡餐及放射性核素检查

X线钡餐检查通过观察胃内钡剂是否反流入食管从而诊断GERD，但该方法直接观察反流现象特异性及敏感性差，故已少用于GERD的诊断，但在胃镜有禁忌时可用以初筛及合并症的检测。

放射性核素检查为非侵入性检查，可直接观察反流的存在、定量分析反流情况、动态观察反流的范围、部位，具有简单、易行、可重复性强的优点，且放射线损伤更低，但其检出率仍低，目前临床应用较少。

9 小结

近年来，较多研究发现GERD的三个亚型在发病过程存在差异，故诊断方法的选择也略有差异，目前问卷调查、PPI试验较为简便易行，且诊断价值亦有研究证实，在国内易于普及，临床应用较多。无线食管pH监测、MII-pH监测、新型内镜是目前较新的技术，是研究的热点，但暂无统一的诊断标准，在国内的临床应用较少，其临床价值还需进一步研究证实。

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