老年人大疱性类天疱疮3例报告

沈阳军区总医院第二干部病房（110016） 李学彦 刘艳霞 孙艳丽 张若男

老年人大疱性类天疱疮3例报告

沈阳军区总医院第二干部病房（110016） 李学彦 刘艳霞 孙艳丽 张若男

大疱性类天疱疮（BP）是一种获得性自身免疫性大疱性皮肤病，好发于60岁以上的老年人，若治疗不及时，可因继发感染而导致死亡。我科近年连续收治3例患者，现将治疗体会总结如下。

1 病历摘要

例1 女，79岁。周身躯干、四肢间断出现小水疱6个月。2011年5月12日开始出现四肢皮肤散在的红色癍丘疹，偶发几个小水庖，可自行消失。当时请皮肤科会诊，考虑诊断为湿疹，给予对症治疗，病情不见缓解。以后逐渐出现红疹融合成片，表面出现大小不等的张力性水疱，局部糜烂、结痂、水肿。以双手为重，双足次之。既往史：患者因脑出血术后1个月 于2010年10月入我科后长期卧床，呈植物状态，否认其他疾病。查体：体温36.7℃，脉搏76次／分，呼吸18次／分，血压120／80mmHg。慢性病容，植物状态，鼻饲饮食，营养状态良好。心肺检查无异常。腹软，肝脾不大。专科检查：手部、前臂、背部、小腿及足部可见暗红癍，丘疹，呈片状分布，其上可见黄豆粒至花生米大小张力性水疱及大疱，疱破溃后有糜烂面，渗出，部分糜烂面干燥、结痂。尼氏症（－）。实验室检查：血白细胞7.9×109／L，中性粒细 胞 34.3%，淋 巴 细 胞 35.2%，嗜 酸 细 胞22.8%，血红蛋白126／L，血小板 128×109／L。便常规正常。生化检查均无异常。检验抗天疱疮抗体IgG阳性（1∶640）IIF方法，IgG于表皮基底膜间呈线状沉积。水疱分泌物为：黄色混浊液。镜下见：嗜酸细胞。肺CT：双肺纹理增强。B超：腹部脏器未见异常。心电图正常。因家属不同意取活检故未行组织病理检查。综合病史、临床皮肤损害以及实验室检查，考虑诊断为BP。因家属不同意用激素治疗，故给予丙种球蛋白（IVIg），10g，静滴。局部抽出水庖内液体后，应用0.1%雷佛奴尔和呋喃西林局部换药，病变有所缓解。但停用IVIg静滴后，症状又逐渐加重。后应用甲泼尼龙24mg，每天1次，口服，水疱停止再出，逐渐将激素减量，水疱又有少量出现，再次将激素加量至24mg，每天1次，口服，原有红癍、水疱全部消退，未再出现新发水疱，痂皮逐渐脱落，皮损愈合。以后激素逐渐减量至10mg，每天1次，口服，至今未再复发。

例2 男，89岁。反复四肢大疱状癍丘疹5个月于2012年4月24日入院，入院前5个月出现左上肢大疱状癍丘疹1处，直径约1cm，未在意。入院前2个月出现右侧股外侧及双上肢多处大片状红色癍丘疹，多个大疱，直径1～2cm，明显瘙痒感，给予对症处理，反复结痂，消退再发，局部遗留大片痂皮，皮损及色素沉着。门诊检查：抗天疱疮抗体阳性IgG带状－阳性（1∶256），天疱疮抗体阳性 BP－180抗体－阴性。收入病房治疗。既往史：高血压病20年。冠心病20年。查体：体温36.2℃，脉搏88次／分，呼吸18次／分，血压130／80mmHg。慢性病容，神清语明，营养状态良好。心肺检查无异常。腹软，肝脾不大。专科检查：右侧股外侧见大片状红色癍丘疹，直径1.0～3.0cm的大疱3个，直径5.0cm皮损1处，表面见大片痂皮，双前臂均见多处大片状红色癍丘疹，直径1.0～1.5cm大疱3个。皮损及色素沉着，尼氏症（－）。实验室检查：血白细胞6.6×109／L，中性粒细胞62.8%，淋巴细胞25%，嗜酸细胞2.4%，血红蛋白128／L，血小板210×109／L。余化验检查无异常。组织病理检查见：表面轻度角化，大疱位于表皮下，疱壁完整，疱腔内可见纤维蛋白网及嗜酸性白细胞，疱底部亦可见上述细胞及淋巴细胞。诊断为BP。给予规律治疗，每天抽出水庖里液体后，应用呋喃西林液局部湿覆，应用莫匹罗星软膏、丁酸氢化考地松乳膏涂抹，给予甲泼尼龙24mg，每天1次，口服。米诺环素50mg，每天2次，口服。用药10余天症状即缓解，大疱逐渐消失，表面结痂，逐渐痂皮脱落，未见新水疱出现，表面破损愈合。1个月后将药逐渐减量，至每天16mg维持，以后症状未再出现。

例3 男，83岁。因周身红癍、丘疹伴瘙痒半年，双下肢癍丘疹并破溃半月于2012年2月28日入院。入院前半年出现周身红癍、丘疹，瘙痒难忍。当时诊断周身泛发型湿疹，给予抗过敏、对症等治疗，全身大部分癍丘疹消失，但遗留双下肢病变不愈。半月前双下肢病变加重，明显瘙痒感，部分丘疹出现多个小疱，破溃流水、糜烂。给予对症处理，症状不缓解，门诊收入病房。既往史：胃切除手术后30余年。查体：生命体征平稳。轮椅推入病房，心肺检查无异常。腹软，肝脾不大。专科检查：双下肢皮肤可见密集的红癍、丘疹，约粟粒大小，部分融合成片，呈对称分布，表面有抓痕，局部有破溃、糜烂及渗出，有皮损及色素沉着。实验室检查：血白细胞5.9×109／L，中性粒细胞57.9%，淋巴细胞25%，嗜酸细胞10.9%，血红蛋白117／L，血小板181×109／L。余化验检查正常。心电图：心肌缺血。入院后病理检查：符合大疱性类天疱疮改变。诊断明确后治疗同前，IVIg静滴，每天10g，共5次。用药后症状明显好转，下肢水疱逐渐吸收，表面结痂，痂皮逐渐脱落，四肢未见新水疱出现，遗留大片色素沉着。用药1个月后将甲泼尼龙减量为20mg，每天1次，口服。未有新发皮疹，以后激素逐渐减量维持，症状未再出现。

2 讨 论

大疱性类天疱疮是一种获得性自身免疫性疾病，为非遗传性，好发于中老年人，表现为慢性反复发作的泛发全身的表皮下大疱性皮肤病。多数患者皮损泛发，好发于躯干、四肢伸侧，腋窝和腹股沟，少数患者可在口腔、咽喉部、外阴等黏膜处发生水疱和糜烂。临床表现为水肿性红癍、丘疹、糜烂，在正常皮肤或水肿性红癍上出现水疱、大疱和血疱，疱壁紧张，壁厚，不易破损，愈合后不留疤痕。该病主要引起肝肾功能损害。皮损具有多形性，水疱未发生前，可因红癍、丘疹、癍块等皮肤表现而误诊为湿疹样皮炎、多形红癍和荨麻疹等。病理可见表皮下大疱，基底带有免疫球蛋白和补体沉积，多数患者血清中有抗表皮基膜带自身抗体［1］。本文报道3例开始因症状不典型，一直以湿疹治疗，结果临床症状反复发作，效果不佳。

研究表明，这类患者多合并神经系统疾病［2］，具有神经系统疾病的老年人发生此病的概率是无神经系统疾病的6倍。例1患者即是脑出血术后长期卧床患者。此病的发生与神经系统疾病的严重程度有关，更易于发生在疾病的晚期，此时中枢神经系统及血脑屏障均有严重损伤。由于微血管的病变，多发微创伤及局部炎症导致的血脑屏障损伤，脑组织的免疫豁免功能被破坏，使脑组织抗原暴露于免疫系统。由此推测，神经系统疾病易发生此病的可能机制为：神经系统病变导致血脑屏障破坏和BPAg1－a（主要在脑和脊髓的神经元中表达）暴露于免疫系统，从而产生拮抗BPAg1－a的抗体，通过免疫交叉反应与BPAg1－e（主要在皮肤中表达）发生反应，造成皮肤的损害［3］。

研究证明，卧床患者发生天疱疮的概率高于非卧床患者，长期卧床、褥疮等也是借助于神经系统疾病导致发病的［4］。例1患者因脑出血术后脑组织严重受损，呈植物状态，长期卧床，导致免疫系统功能紊乱；例2患者因老年疾病也长期卧床，免疫系统功能低下，是导致本病发生的基础。证明了神经系统损伤及交叉免疫反应在老年发生此病的过程中起着重要的作用。

文献报道，嗜酸性粒细胞（EOS）与大疱性类天疱疮间有相关性。BP患者组织中存在大量的EOS浸润，提示EOS可能在水疱形成过程中发挥重要作用，可能EOS通过释放导致组织损伤的细胞因子发挥作用［5］。病情控制前EOS一直处于较高水平，随着病情好转EOS可恢复至正常水平，提示EOS数量与病情严重程度一致。本组化验特点：例1患者发病前EOS正常，后期逐渐增高达到38.9%，应用糖皮质激素治疗1周后复查下降至正常，疾病再发时EOS又有升高；例3患者发病时EOS为10.9%，治疗后降至正常。提示EOS与本病的发生和病情活动度相关，与治疗有效程度也有关，可以作为临床观察指标来监测病情情况。

治疗本病糖皮质激素是首选，免疫抑制药可以辅助治疗。应早期、足量、系统的应用，以减少皮肤的过多损害。本文例1患者早期拒绝应用激素，病变没有得到控制，后期应用甲泼尼龙后症状很快得到缓解，但减量后症状又复发，最后选择了适当的激素维持量使得病情达到稳定。因为有了经验，对于例2、例3患者我们及早的应用了激素，患者症状很快地得到缓解。激素减量不宜太快，过快容易复发，一般维持用药3～4周后再减量。长期应用糖皮质激素可出现不同程度的不良反应，如库兴综合征、血糖升高、血压升高、血钾降低和细菌感染等，尤其糖尿病患者血糖会出现波动，临床医生应该注意监测肝肾功能、血糖、血常规等指标，预防进一步感染等。

重症患者因皮肤受累、蛋白质大量丢失，易出现低蛋白血症，继发感染，因此抗感染和支持治疗也是重要的。应用IVIg治疗本病安全有效，联合应用IVIg可增加患者抗感染能力，减少免疫抑制药的不良反应和糖皮质激素的用量，有助于病情改变。Czernik［6］等认为，IVIg联合免疫抑制剂的使用能更有效地降低本病患者外周血中IgG和IgG4型自身抗体的滴度。例1、例3患者应用IVIg后可见到有促进病变愈合的功效。

［1］Yayl S，Pelivani N，BeltraminelliH，et al.Detectionof linearIgE deposits in bullous pemphigoid and mucous membrane pemphigoid：a useful clue for diagnosis［J］.Br J Dermatol，2011，165（5）：1133

［1］Jedlickova H，Hlubinka M，Pavlik T，et al.Bullous pemphigoid and internal diseases.A case－control study［J］.Eur J Dermatol，2010，20：96

［3］Chen J，Li L，Chen J，et al.Sera of elderly bullous pemphigoid patients with associated neurological diseases recognize bullous pemphigoid antigens in the human brain［J］.Gerontology，2011，57：211

［4］Cordel N，Chosidow O，Hellot MF，et al.Neurological disorder in patients with bullous pemphigoid［J］.Dermatology，2007；215：187

［5］Marzano AV，Tedeschi A，Berti E，et al.Activation of coag ulation in bullous pemphigoid and other eosinophil related inflammatory skin diseases［J］.Clin ExpImmunol，2011，165（1）：44

［6］Czernik A，Bystryn JC.Improvement of intravenous immunoglobulin therapy for bullous pemphigoid by adding immunosuppressive agents：marked improvement in depletion of circulating autoantibodies［J］.Arch Dermatol，2008，144：658

(本文编辑 刘社民）