58例瘢痕子宫再次妊娠的临床体会

彭 妍

（湖南省攸县人民医院，湖南 株洲 412300）

瘢痕子宫的形成最常见的原因是剖宫产手术，其次为子宫肌瘤剔除术后、子宫畸形矫治术后等。近些年来，随着剖宫产手术指征的放宽和社会因素介入，剖宫产率增加并维持在较高的水平，瘢痕子宫再次妊娠的病例也逐渐增多。剖宫产术后再次妊娠是选择阴道分娩还是再次剖宫产手术，一直以来都存在争议[1]。如何选用瘢痕子宫妊娠引产的最佳方法，降低再次剖宫产率，从而最大限度地减轻对母体的再次创伤，已成为妇产科学界关注的焦点问题。本院于2011年1月至11月共对58例瘢痕子宫再次妊娠者进行了成功分娩，并取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月～11月我院收治的58例瘢痕子宫再次妊娠孕妇。年龄22～39岁，孕周为35～42周，此次妊娠距上次剖宫产或子宫手术1.5～7年。

1.2 方法

1.2.1 阴道试产的选择

对于满足阴道试产标准的孕妇采取阴道分娩，子宫瘢痕再次妊娠的阴道分娩选择标准[2]：①仅有一次子宫低位横切口，而无体部的剖宫产史，无晚期产后出血、感染，B超提示子宫下段延续好，无缺陷，瘢痕厚度不小于3mm，且子宫壁厚度均匀一致；②此次妊娠距上次剖宫产间隔至少2年；③前次剖宫产的指征为相对指征，且此次未出现新的剖宫产指征；④骨盆内外径测量正常，估计胎儿体质量≤3500 g；⑤无严重妊娠合并症；⑥患者愿意阴道试产，且无阴道试产禁忌证。

试产前，常规检查心、肝、肾功能及血、尿常规、出凝血时间，B超下胎盘定位。做好输液、输血及术前准备，试产过程中仔细检查产道情况，做好骨盆内外测量，检查胎儿是否入盆，估算胎儿大小，严密观察产程进展及宫缩情况，严密监测胎儿、胎心变化。一旦出现胎儿宫内窘迫或子宫破裂古典征象。短时间内无法经阴道分娩应当立即采取剖宫产。产程中严禁使用催产术及前列腺素等可能导致子宫破裂的药物。胎盘娩出后常规检查子宫收缩强度、子宫轮廓及有无软产道损伤。定时记录阴道流血量，若胎盘胎膜残留常规行清宫术[3]。

1.2.2 剖宫产的选择

如果孕妇再次出现剖腹产手术指征或有阴道试产的绝对禁忌证，或阴道分娩过程中无法顺利进行均应再次选择剖宫产。阴道试产绝对禁忌证[4]：①既往有古典式或倒T型切口剖宫产史；②既往有子宫体透壁手术史；③既往有子宫破裂史；④患者现有内科或产科合并症，不宜阴道分娩；⑤骨盆狭窄。术中根据子宫瘢痕的情况，选择合适的切口，以子宫下段术式为主，少数情况选择L型特殊切口、体部切口加子宫次全切术。

1.2.3 比较分析

将58例瘢痕子宫再次妊娠孕妇的分娩方式、分娩结局及母婴并发症情况与同期分娩的96例孕妇临床资料进行比较分析。

1.2.4 统计学处理

数据分析采用SPSS13.0软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以α=0.05为检验水准。

2 结 果

2.1 瘢痕子宫再妊娠分娩方式

58例瘢痕子宫再妊娠患者中30例（51.7%）进行阴道试产，试产成功21例（30.4%），成功率为70%。9例试产失败行剖宫产，其中宫缩乏力6例，胎儿宫内窘迫3例。剖宫产共计37例（69.6%），所有患者均未发生子宫破裂。

2.2 瘢痕子宫再妊娠与正常孕妇阴道分娩情况比较

将21例经阴道分娩的瘢痕子宫再妊娠患者的分娩情况及新生儿窒息、Apgar评分情况与经阴道分娩的正常孕妇相应情况进行比较，结果见表1。

表1 瘢痕子宫再妊娠与正常孕妇阴道分娩情况比较

2.3 瘢痕子宫再妊娠与正常孕妇剖宫产手术情况比较

将37例经剖宫产的瘢痕子宫再妊娠患者的分娩情况及新生儿窒息、Apgar评分情况与经剖宫产的正常孕妇相应情况进行比较，结果见表2。

表2 瘢痕子宫再妊娠与正常孕妇剖宫产手术情况比较

3 讨 论

再次剖宫产因可能存在上次手术后盆腔粘连，且由于前次手术腹膜化的要求膀胱位置上移，血管曲张等情况，使再次手术的危险性大为增加[5]，因此，在瘢痕子宫再妊娠分娩方式选择上应慎重，不能盲目回避剖宫产，也不能一味使用阴道分娩。首先应对患者情况进行识别，了解既往孕产史、子宫瘢痕的类型、剖宫产的次数、分娩间隔以及既往剖宫产并发症，再结合本次妊娠的特点，做出合理的选择。适合阴道分娩的患者，在进行分娩的过程中密切关注产妇的情况，确保对孕妇的持续监护、充足的血液储备、随时展开紧急剖宫产的人员及设施等，尽量减少子宫破裂的机会，如发生子宫破裂，能够迅速发现并积极处理。

研究表明有剖宫产史的孕妇，如果前次指征已不存在，且子宫切口为下段横切口，本次阴道试产概率与正常产妇相近，成功率在34.1%～90.1%[6]，本研究58例孕妇，阴道分娩成功率为70%，且两组在产程时间、产时出血量、新生儿Apgar评分、新生儿窒息及住院时间方面无显著性差异（P＞0.05）。

总之，瘢痕子宫并非是阴道分娩的禁忌证，对符合试产条件者，应在严密监护下允许其阴道试产。

[1]Xirasagar S,Lin HS,Liu TC.Do group practices have lower caesarean rates than solo practice obstetric clinics? Evidence from Taiwan[J].Health Policy Plan,2006,21(4):319-325.

[2]邓晓杨,郭燕华,朱晓莺.剖宫产术后阴道分娩的研究进展[J].中国实用医药,2009,18(4):255-257.

[3]周丽萍.疤痕子宫再次妊娠阴道分娩的可行性及注意事项探讨[J].当代医学,33(16):64-65.

[4]唐丽平.剖宫产术后再次妊娠170例分娩方式分析[J].实用医学杂至,2008,24(18):3227-3228.

[5]孙光彩.疤痕子宫足月妊娠分娩方式探讨[J].中国民康医学,2008,20(19):2254- 2255.

[6]周素琴.瘢痕子宫再次足月妊娠阴道试产分析[J].镇江临床医学,2008,10(7):904-905.