升降散治疗重症患者全身炎症反应综合征临床研究

周 刚 张朝晖 △ 龚 勋 张 蓉 瞿星光 曾 超

（1.三峡大学医学院第一临床学院，湖北 宜昌 443003；2.湖北省宜昌市中心人民医院，湖北宜昌 443003）

危重症患者的主要死因是多器官功能不全综合征（MODS），其病死率高达70%，而全身炎症反应综合征（SIRS）是MODS的发病基础。在治疗SIRS的过程中，笔者发现升降散能有效控制SIRS，抑制患者向MODS发展，降低病死率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取笔者所在医院内科收治的患者40例，其中ICU科24例，其他科室16例；男性23例，女性17例；平均年龄（52.4±9.6）岁；其中脑血管意外10例，休克5例，手术后感染3例，糖尿病酮症酸中毒2例，药物中毒包括急性有机磷农药中毒4例，心肺复苏后1例，创伤5例，重症急性胰腺炎4例，慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭4例；急性心肌梗死2例。40例患者均符合美国危重病协会1992年制定的SIRS诊断标准，即符合以下4项中2项者诊断为SIRS：（1）体温>38℃或<36℃；（2）心率>90次/min；（3）呼吸急促>20次/min或过度通气，PaCO2<4.3 kPa；（4） 白细胞计数>12×109/L或<4×109/L，或未成熟白细胞>0.1%。随机分为治疗组与对照组各20例，两组一般资料无显著差异（P>0.05）。

1.2 治疗方法 两组均采用积极治疗原发病、对症治疗等常规治疗方法。对照组加用大黄5g泡服或胃管注入，每日2次。治疗组则加用升降散［蝉蜕10g，僵蚕10g，姜黄 10g，大黄 5g（后下）］，取汁 200 mL 口服或胃管注入，每日2次。

1.3 检测方法 治疗前与治疗后12、24、36 h，分别采用酶联免疫法及偶氮显色法测定血浆肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-6 水平及内毒素水平。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组20例，治愈17例，死亡1例；对照组20例，治愈10例，死亡3例。治疗组疗效优于对照组。但受样本限制，未作统计学处理。

2.2 两组血浆TNF-α、IL-6及内毒素含量比较 见表1～表3。结果治疗组改善优于对照组（P<0.05）。

表1 两组血浆 TNF-α 含量比较（ng/L，）

表1 两组血浆 TNF-α 含量比较（ng/L，）

与对照组比较，△P<0.05。下同。

组 别 n 用药前 12h 24h 36h治疗组 20 386.43±155.73 179.35±102.28 100.00±59.42△ 101.58±18.32△对照组 20 400.06±163.96 181.34±158.46 132.67±130.10 158.12±105.28

表2 两组血浆IL-6含量比较（ng/L，）

表2 两组血浆IL-6含量比较（ng/L，）

组 别 n 用药前 12h 24h 36h治疗组20 295.48±102.54 160.24±54.29 136.36±35.20 34.46±13.54△对照组20 264.96±197.32 156.45±60.14 143.82±21.75 53.87±27.39

表3 两组血浆内毒素含量比较（EU/L，）

表3 两组血浆内毒素含量比较（EU/L，）

组 别 n 用药前 12h 24h 36h治疗组 20 24600±5800 18800±4800 10200±4400△ 9600±2200△对照组 20 23800±5200 19400±4300 14600±3600 12400±1600

3 讨 论

在SIRS的发生、发展中，众多的炎性介质都直接或间接地影响着炎症反应，构成一个极其复杂的网络系统，共同调节炎症反应。1997年Bone Rc提出了代偿性抗炎反应综合征 （CARS）［1］，指出在机体内抗炎反应与促炎反应几乎同时发生，IL-4、IL-10、IL-13等抗炎症细胞因子释放的目的在于下调促炎因子的合成，调节它们的效应从而恢复体内的自稳态，当促炎大于抗炎，炎症反应占优势时，表现为SIRS；抗炎大于促炎，即抗炎反应占优势时，表现为代偿性抗炎反应综合征（CARS）。许多针对炎症介质细胞因子的治疗措施，如特异性抗体拮抗剂、血液短时净化、糖皮质激素、抗细胞因子等治疗法［2-4］，目前并没有取得满意的疗效，原因可能与没有从顾及SIRS与CARS的平衡相关。SIRS/CARS构成了矛盾的两个方面，它们相互依赖、相互斗争、互相消长，这与中医学中阴阳学说和正邪学说不谋而合。同时，中医学的整体观念与SIRS、MODS、CARS等理论在强调全身反应这一整体观念方面亦相似［5］。这都吸引了更多的学者开始利用中医的整体观念和平衡思维来研究全身炎症反应，开始从中医药里寻找突破。我们认为，SIRS更符合温病的范畴（诊断标准中有“高温”），中医对温病的发展按卫→气→营→血各阶段的认识与SIRS（CARS）→MODS→MOF 也有相似之处，有学者提出了疾病初期为局部炎症（卫分证），进一步发展成全身炎症阶段（气分证），再出现器官功能障碍（各脏腑气分证、营分证）、器官功能衰竭DIC（血分证、内闭外脱证）的思路［6］。由此，本研究选取了经典方剂升降散来做临床研究。由于大黄已经公认在治疗SIRS中有较好的疗效，加用大黄为对照组，既不延误治疗，又可以在对比中探讨升降散的机制。升降散出自清代杨栗山《伤寒温疫条辨》一书，由蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄组成。方中蝉蜕、僵蚕升阳中之清阳；大黄、姜黄荡积，清热解毒，降阴中之浊阴。一升一降，调畅气机，治温病表里三焦。僵蚕有抗惊厥、镇静、抗血凝、降血糖、降血脂的作用，对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等有一定抑制作用；蝉蜕抗惊厥、有镇静解热及明显抗过敏作用；姜黄有抗炎、利胆、护肝、降血脂、抗血凝和抑制血小板聚集的作用。本研究结果表明，应用升降散后，血中TNF-α、IL-6及内毒素水平下降，患者SIRS的治愈率升高，病死率下降；这表明升降散能有效清除TNF-α、IL-6及内毒素，且疗效好于对照组。同时，我们也观察到，在治疗的早期，升降散组和大黄对照组对TNF-α、IL-6及内毒素水平的改变，没有显著差异（P>0.05）。我们分析，升降散的早期疗效主要还是大黄的降浊排毒的药理特性带来的，所以在早期两组对比没有显著差异。这也足以证明大黄为升降散君药，而后期升降散组与大黄组对比有显著的差异，考虑为升降散的降浊以升清，升清以降浊，相辅相成的药理特性发挥了作用。我们推测，升降散组后期之所以与大黄组对比有显著差异，可能就是在“降浊”（清除促炎因子及内毒素）的基础上，又发挥了“升清”的作用——我们推测为调整了抗炎因子与促炎因子的平衡，帮助恢复免疫功能的自稳，达到治疗的效果。

［1］Bone RC.Sepsis：a new bypothesis for pathogenesis of the disease process［J］.Chest，1997，112：234-243.

［2］Tsuchid A，Yoshimura R，Nakatani T.Blood purification for critical illness：cytokines adsorption therapy［J］.Ther Apher Dial，2006，10（1）：25-31.

［3］Kolls JK，Linden A.Interleukin-17 family members and inflammation［J］.Immunity，2004，21：467-476.

［4］Oxidative stress in sepsis：a redox redux Society for Clinical Investigation［J］.J Clin Invest，2006，116（4）：860-863.

［5］马超英，耿耘论.中医扶正祛邪法则在调控和诱导全身炎症反应综合征/代偿性抗炎反应综合征平衡中的应用［J］.中国中西医结合急救杂志，2006，13（1）：22-24.

［6］宋继昌，周先亭.全身炎症反应综合征与中医的整体观念［J］.中国中西医结合急救杂志，2003，10（6）：56.