中医辨证治疗脓毒症临床研究*

何煜舟 汪云开 祝 晨 蒋旭宏 徐 华 陈 瑜 陈 珺 黄小民

（浙江中医药大学附属第一医院，浙江 杭州 310006）

脓毒症是临床危急重症，在急诊科和ICU的患病率高达28.6%［1］。流行病学调查发现其发病率约为0.3%，患者中老年人的死亡率大约是30%～40%，虽然经过积极地抗感染、液体复苏及相关脏器的功能支持治疗，但总体死亡率仍居高不下［2］。本实验通过中医辨证施治，观察对脓毒症初期患者主要中医临床症状的干预，为中医药参与治疗初期脓毒症提出了新的思路和方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2007年1月至2011年7月急诊或ICU等住院患者106例，随机分两组。对照组50例，男性29例，女性21例；年龄19～75岁；治疗组56例，男性33例，女性23例；年龄20～74岁。两组资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 病例选择 西医诊断标准［3］根据2001年在美国重症医学学会和美国胸科医师学会（ACCP）主办的国际共识会议上确定的脓毒症诊断新标准。中医诊断标准为气营两燔证：高热持续不退，烦躁，神昏，恶心呕吐，舌质红绛，脉数。毒瘀营血证：高热或神昏，或疼痛状如针刺刀割，痛处固定不移，常在夜间加重，肿块，出血，便秘，腹部胀满，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉迟或沉弦。热损气阴证：身热骤降，烦躁不安，颧红，神疲气短，汗出，口干不欲饮，舌质红少苔，脉细数无力。正虚毒陷证：神昏，喘急，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝，舌淡苔白。排除年龄＞75周岁者；有心血管、肝、肾、肺、脑和造血系统严重损伤者；恶性肿瘤患者；HIV感染者；系统性红斑狼疮；脑死亡；合并各类型精神病；对本中药组方中的成分过敏者。

1.3 治疗方法 对照组治疗方案包括：根据痰培养药敏试验结果选用敏感抗生素；积极补充血容量，维持电解质和酸碱平衡，补充各种维生素；积极治疗原发病；根据病情进行相应器官功能支持；氧疗；重症监护。治疗组加用中医辨证治疗，气营两燔证21例方选清瘟败毒饮加减；毒瘀营血证20例方选桃仁承气汤合犀角地黄汤加减；热损气阴证9例方选清营汤加减；正虚毒陷证6例方选生脉散合四逆汤加减。水煎服，每日1剂。两组疗程均为7 d。

1.4 疗效标准 治疗前后记录患者中医症状总积分及APACHEⅡ评分。疗效指数（n）=（治疗前积分-治疗后积分）／治疗前积分×100%。临床痊愈：n≥90%。显效：n≥70%，＜90%。进步：n≥30%，＜70%。无效：n＜30%。

1.5 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2分析，等级资料用Ridit分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。结果示治疗组总有效率高于对照组（P<0.01）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后中医症状积分及APACHEⅡ评分比较 见表2。两组治疗后中医症状积分及APACHEⅡ评分均明显降低（P<0.01），治疗组优于对照组（P<0.05）。

表2 两组治疗前后中医症状积分及APACHEⅡ评分比较（分，）

表2 两组治疗前后中医症状积分及APACHEⅡ评分比较（分，）

与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 中医症状积分 APACHEⅡ评分治疗组 治疗前 15.87±2.62 16.21±2.47（n＝56） 治疗后 5.06±1.17*△ 9.48±2.23*△对照组 治疗前 15.63±2.45 15.32±1.86（n＝50） 治疗后 6.49±1.24* 11.84±2.29*

3 讨 论

脓毒症是指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合征（SIRS），其病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等，是严重创伤、烧伤、休克、大手术后常见的并发症，也是最重要的死亡原因之一，病证来势凶猛，病情进展迅速，临床治疗困难。由于中西医在本病的治疗上各有优势和局限性，因此，采用中西医结合综合治疗的方法，可以取长补短，发挥各自优势，更好地达到最终治疗目的。

根据脓毒症的临床特点，其中医病机特点为火毒炽盛，由气传营入血，内攻脏腑，热与血结，瘀热酿毒，伤阴损阳，正不胜邪，而致邪毒内闭，阳气外脱；或因外伤、产伤等气血虚损，不能充盈脉道，血行缓慢而夹瘀；无论是瘀热阻络还是血虚夹瘀，均导致气血失调，血流瘀滞，瘀毒互阻脉道，脉络失和。此毒既有外来者，来自六淫之邪，时疫之气，又有内生者，来自体内水精代谢失常。因脓毒症是疾病发展过程中的一个严重阶段，且以实证居多，故治疗应以清热凉血解毒，活血行瘀通络为原则。

本课题主要选取清瘟败毒饮配合西医常规手段治疗脓毒症。药理研究表明，该方具有解热、拮抗血小板凝聚、降低血液黏度、抗炎、抗病毒、镇痛、镇静、保肝、解毒、强心、利尿等作用。桃仁承气汤方中桃仁破血祛瘀，大黄下瘀泄热，二药合用，瘀热并泄；桃仁如配红花则入血分而逐瘀行血，且桃仁可润肠通便、缓泻腑热；芒硝泄热软坚，助大黄下瘀泄热；当归、芍药既活血又养血，芍药和营泄热，牡丹皮凉血散血；大黄可荡涤胃肠，攻下泻火，清热解毒，推陈致新，安和五脏，桃仁配大黄，更显通里攻下、清热解毒、凉血行瘀的功效。大黄可保护胃肠黏膜屏障，排除细菌和毒素，避免或减轻脓毒症发生发展的肠道机制。犀角清热凉血解毒，配生地黄既可解血中热毒而止血，又可生津益阴。芍药、丹皮同助犀、地以奏凉血散血、清热解毒之效。药理研究亦表明地黄、当归、芍药有抗体内外血栓形成，改善微循环，促进淋巴细胞转化及调节炎性因子的作用［4］。清营汤有清营解毒，透热养阴的功用，具有明显的解热、抗炎、免疫调节、抗氧化作用［5］。生脉散可益气养阴、敛汗生脉，对内毒素所致小鼠SIRS和多脏器功能衰竭综合征具有显著的保护作用［6］。其保护机制可能与降低内毒素水平和减少肿瘤坏死因子-α分泌有关。四逆汤具有温中祛寒、回阳救逆之效，有强心、抗休克、保护受损伤心血管系统、抗血脂及对病理状态下的机体有免疫调节等多种药理作用［7］。

本研究结果显示，采用中西医结合治疗有助于改善脓毒症患者的临床疗效，改善症状及生理指标，值得临床进一步研究。

［1］江其敏，黄攻.中医医院住院患者脓毒症临床特点的研究［J］.北京中医，2007，26（4）：206-207.

［2］Lamping N，Dettmer R，Schroder NW，et al.LPS-binding protein protects mice from septic shock caused by LPS or gramnega-tivebacteria［J］.JC lin Invest，1998，101（10）：2065-2071.

［3］姚咏明，盛志勇.脓毒症定义和诊断的新认识［J］.中国危重病急救医学，2004，1（6）：321-324

［4］金卫，晏菊姣.古方四物汤的药理研究进展［J］.广东药学，2004，14（1）：64-66.

［5］张保国，程铁锋，刘庆芳.清营汤药效及现代临床运用［J］.中成药，2009，31（11）：1741-1744.

［6］刘明伟，苏美仙，黄青青.脓毒症抗炎治疗现状［J］.现代实用医学，2006，18（9）：682-685.

［7］刘平，葛迎春，马天舒.四逆汤类方药理研究进展［J］.辽宁中医杂志，2007，34（2）：248-251.