109例老年肝衰竭患者并发医院内感染的临床分析

黄 乐 田德英

华中科技大学同济医学院附属同济医院感染科 (湖北武汉，430030)

肝衰竭患者病死率高，并发医院内感染是其主要死亡原因之一。与青年人相比，老年人脏器功能低下，肝脏储备功能差，免疫功能下降，大部分老年肝衰竭患者有多年的慢性肝炎病史，导致出现肝硬化的比例增高，故一旦出现肝衰竭，伴有医院内感染者病死率极高。为了探讨老年肝衰竭患者医院内感染的情况及转归的影响因素，本文回顾性分析109例老年肝衰竭患者病历资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取我科2000年至2009年10年收治的60岁以上老年肝衰竭病人109例，其中急性肝衰竭4例，亚急性肝衰竭8例，慢加急性肝衰竭53例，慢性肝衰竭44例。男性患者79例，女性30例，年龄 (60～78)岁，平均64.5岁。每份病历按统一的调查表格进行登记，记录患者性别、年龄、住院时间、既往史、临床表现、肝功能、PT系列、肾功能、电解质、血常规、血氨、AFP、各项肝炎病毒血清标志物及其他辅助检查结果、住院经过及疾病转归。

1.2 诊断标准 所有患者诊断均符合中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会2006年制定的《肝衰竭诊疗指南》中的肝衰竭诊断标准［2］。医院内感染的诊断依据参照卫生部《医院感染诊断标准》。

1.3 方法 109例老年肝衰竭患者按照最终的结局，被分为死亡组和存活组，比较两组患者有关重要的检验指标 (ALT、TBil、Alb、TBA、CHO、PTA)、病情分期、并发症 (腹水、感染、消化道出血、电解质紊乱、肝性脑病 (HE)、肝肾综合征 (HRS)及有无肝硬化发病基础等。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验及Logistic多元回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者医院内感染情况 109例肝衰竭患者有93例发生医院内感染，感染率为85.3%。其中死亡组的感染率为89.7%，存活组的感染率为68.2%(P＜0.05)。见表1。

表1 死亡组和同期存活组医院内感染率比较

2.2 两组患者医院内感染的种类和发生频率 见表2。

2.3 两组患者医院内感染的病原学检查 共收集标本107份，其中痰液5份，粪便6份，腹水43份，咽拭子5份，血液42份，尿液6份。以上标本共获菌65株，以大肠杆菌15株 (23.08%)及肺炎克雷伯菌9株 (13.85%)居多。详见表3。

表2 两组患者医院内感染的种类和发生频率

表3 两组患者医院感染病原菌及发生频率

2.4 两组患者医院内感染部位数与死亡率的关系 一个部位发生医院内感染的死亡率为52.8%(28/53)，两个部位发生医院内感染的死亡率为79.1%(19/24)，3个部位发生医院内感染的死亡率为87.5%(14/16)，发生两个或3个部位感染患者的死亡率明显高于只发生1个部位医院内感染患者的死亡率，P＜0.05。

2.5 两组患者医院内感染与住院时间的关系 见表4。

表4 两组患者住院时间与院内感染发生率

2.6 两组患者肝衰竭预后的单因素分析 根据文献，将可能影响肝衰竭预后的14个因素做了单因素分析，结果见表5。

2.7 影响肝衰竭预后因素的Logistic多元回归分析 变量指标的量化:根据单因素分析的结果，有意义的影响因子有如下12个:肝肾综合征、肝性脑病、消化道出血、INR＞5、AST/ALT＞1.2、TBil＞513umol/L、Alb＜30g/L、CHO ＜1.6mmol/L、CHE＜4000U/L、PLT＜50×109/L、多种感染和电解质紊乱。存在以上情况者设定为1，否则为0，肝性脑病按分级从无到4级分别记为0～4。以Logistic逐步回归分析，选择Backward Wald结果，共筛出4个影响因子对肝衰竭预后有显著性影响。见表6。

表5 影响肝衰竭预后的单因素分析

3 讨论

肝衰竭是各种原因导致短期内大量肝细胞坏死引起的一组具有相似临床表现的综合征，病情发展迅速，预后凶险，自然存活率低。肝衰竭患者常常因为机体免疫功能低下［3，4］，对外界病原体的抵抗力降低，感染发生率较高。老年人肝脏再生、解毒和蛋白合成等功能均明显下降，同时免疫功能下降，慢性肝炎肝硬化的比例较高，肝衰竭发病率高，同时医院内感染的发生率也较高。本文回顾性分析了87例死亡与22例经治疗存活老年肝衰竭患者的病历资料，结果表明，存活组医院内感染发生率68.2%(15/22)明显低于死亡组89.7%(78/87)，P＜0.05，说明医院内感染的发生既增加了临床治疗的难度，同时也是患者死亡的促进因素。肝衰竭患者一旦发生感染就会造成肝脏受损，进一步加重病情［5］。与以往的数据相比，本研究发现目前老年肝衰竭患者医院内感染的发生率明显高于10年前的报道［6］，这可能一方面与目前临床检测手段更加灵敏和成熟有关，另一方面是因为肝衰竭患者在目前治疗情况下，病死率降低和存活时间较10年前延长。

在本组资料中，老年肝衰竭患者并发医院内感染部位中自发性腹膜炎占大多数 (43.7%)，这主要是因为肝衰竭患者的肝功能严重受损，肠道pH值下降，肠道黏膜屏障破坏，营养物质吸收、代谢障碍，肠道菌群失调、微生物易位，同时引起肠源性内毒素水平升高。特别是有肝硬化基础的患者，机体免疫力下降，门静脉压力增高，致病菌进入腹腔的机会增加［7］;其次为呼吸道感染 (25.4%)，肝衰竭患者免疫力低下，长期的住院及不合理使用抗生素是造成肺部感染的主要原因。长期使用抗菌药物和创伤性操作可增加肺部感染的发生率，肺部感染可加重肝衰竭损害或诱发其他严重并发症，而且常同时或先后存在其他部位感染，特别是原发性腹膜炎、胆道感染及肠道感染。肝衰竭并发医院内感染各种标本分离的病原菌中以细菌为主，其次是真菌，这些病原菌大部分为正常菌群和条件致病菌。由于肝衰竭患者一般病情较危重，临床医生在抗生素的选择上，以三代头孢菌素和喹诺酮类广谱高效抗生素为主。因为感染较重，还可能交替出现多部位的感染，因此大多数患者采用了联合或序贯用药，抗生素使用时间较长，部分患者还联合使用了激素。抗生素与激素的联合使用是发生真菌感染的重要诱因。临床长期大量不合理使用抗生素，频繁更换，敏感菌株被抗生素杀死或抑制，激素的免疫抑制作用，生物屏障被破坏，均会导致真菌大量繁殖引起感染。

此外，住院时间小于2周 (70.5%)，2～4周 (83.6%)和大于4周 (93.0%)的患者院内感染发生率之间有统计学差异，且随着患者住院时间的延长，发生院内感染的比例也逐步增加。这是由于患者多数有慢性肝炎病史及免疫功能降低，随着住院时间的延长，医院的特殊环境发生感染机会多，接受侵入性操作次数多，使用广谱抗生素多，使患者更易于感染。

本研究发现肝肾综合征、肝性脑病、消化道出血、INR＞5、AST/ALT＞1.2、TBil＞513μmol/L、Alb＜30g/L、CHO ＜1.6mmol/L、CHE＜4000U/L、PLT＜50×109/L、多重感染和电解质紊乱是老年肝衰竭患者预后不良的单因素影响因素。与既往学者们的报道相符。Alb、CHO与CHE的降低均提示肝细胞合成功能严重受损，AST/ALT升高、TBil、INR显著升高提示肝细胞破坏严重，以上指标基本得到学者们的公认，均为预后不良之兆。有文献报道，肝衰竭患者AFP升高提示肝细胞大量死亡后再生旺盛，提示预后较好［8］，也有相反的报道。本研究显示AFP对本病预后的影响无统计学意义。各研究报道结果不同，目前原因尚不明确，有待设计更科学的、规模更大的研究验证。

表6 影响肝衰竭预后因素的Logistic回归分析

电解质紊乱、消化道出血、CHE＜4000U/L等因素在单因素分析时对预后影响有统计学意义，但在进行多因素分析时均被剔除，提示在其他因素存在时它们对本病的预后影响不显著。本文应用Logistic回归分析筛选出肝性脑病分期、血清总胆红素、多种感染、国际标准化比值4个影响肝衰竭患者预后的主要因素，其中INR、TBil、肝性脑病分期、感染部位数量与预后恶化概率呈正相关。大多数研究未将多种感染列为危险因素进行分析，本研究结果显示并发两种和3种医院内感染肝衰竭患者的死亡率明显高于只并发1种医院内感染患者的死亡率 (P＜0.05)，提示并发多部位的感染可能增加肝衰竭患者的死亡率。Logistic回归分析也证实，多种感染也是影响肝衰竭患者预后的主要因素之一。提示我们在肝衰竭治疗过程中应当重视感染的防治。

老年肝衰竭病情复杂，病情重，预后差，临床上应根据患者的临床资料和检查结果，弄清影响其预后的重要因素，早期诊断，尽早采取综合治疗措施，积极预防和控制各种并发症，保护重要脏器功能。这是提高患者存活率的有效途径。

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