北京市606名高血压患者用药依从性现况分析

何敏媚，范长生，曾光，洪学智，董虹孛，董朝晖

1.北京中医药大学管理学院，北京 100029； 2.中域药物经济学发展应用中心，北京 100011； 3.人力资源和社会保障部社会保障研究所，北京 100029

高血压病是我国最常见的心血管疾病，是全球范围内的重大公共卫生问题，它是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。虽然现有的降压药物能将90%以上的高血压患者血压降至正常水平[1]，但是我国血压控制情况并不理想，仅为6%[2]。高血压患者用药依从性差是血压控制率低的主要原因。本研究将对北京市高血压患者的用药依从性进行了解，并分析用药不依从的原因，为促进患者用药依从性提供信息支持。

1 材料与方法

1.1 对象 于2011年12月～2012年2月采取典型整群抽样的方式从顺义区、崇文区及西城区抽取1～2个卫生服务站辖区内降压药物使用半年及以上的高血压患者进行用药依从性调查，其中顺义区有269人，崇文区有184人，西城区有153人，合计606人。抽样人群中男性235人，女性371人。发放606份问卷，回收率为100%。

1.2 研究内容

1.2.1 一般人口学资料 包括性别、年龄、职业、文化程度、医疗保障、收入等。

1.2.2 高血压控制情况 患病时间、控制情况、高血压严重程度。

1.2.3 用药依从性 采用Morisky推荐的评价患者服药依从性的4个问题[3]：你是否有忘记服药的经历?你是否有时不注意服药？当你自觉症状改善时，是否曾停药?当你服药自觉症状更坏时，是否曾停药？

1.3 质量控制 在项目的各个阶段分别进行质量控制。在研究设计阶段：前期大量查阅文献和咨询有关专家，明确调查项目和指标定义，编制调查问卷；对调查问卷初稿进行预试验后，进行修改和定稿。在资料收集阶段：严格培训调查员，使其明确问卷调查内容和指标含义；开展问卷调查时，调查员以客观的态度一对一询问调查对象，并对当日回收的问卷进行复查，发现漏项及时填补。

1.4 资料整理与分析方法 采用epidata3.1建立数据库，并建立逻辑核查，进行双录入。录入后的数据采用SAS9.1进行描述性分析或者卡方分析。

2 结果

2.1 一般信息 被调查患者以女性为主，占61.22%；男性的比例为38.78%；平均年龄为65.87岁(标准差为9.06岁)；婚姻状况以在婚为主，有532人(87.79%)；其次是丧偶的高血压患者，63人(10.40%)，未婚高血压患者有6人(0.99%)，离异高血压患者有5人(0.83%)。在文化程度，总体上来看，初中文化的患者较多，有230人，占全体人数的37.95%；高中/技校/中专/中技的患者数量为148人，所占比例位居第二，为24.42%；小学及以下文化程度的患者人数为116人，所占比例为19.15%，位居第三；大专及以上的患者数量为69人，所占比例为11.39%，位居第四。医疗保障形式上，公费医疗人员占19.21%，城镇职工医保人员占53.31%，城镇居民医保占19.54%，新农合占3.31%。其中有7个高血压患者拥有低保或医疗救助，占1.16%，7个高血压患者拥有商业医疗保险，占1.16%。根据统计的结果可知，33.39%的患者家庭人均可支配月收入在2000～2500元，18.51%的患者家庭人均可支配月收入在1500～2000元，11.24%的患者家庭人均可支配月收入在1000～1500元，11.07%的患者家庭人均可支配月收入在2500～3000元。

2.2 高血压控制情况

2.2.1 高血压患病年数 询问高血压患者患病的年数，发现全部被调查对象的患病年数平均值为13.64年，将患病年数分成(0-)组，(1年-)组、(3年-)组、(5年-)组、(10年-)组、(15年-)组及(20年-)组，结果显示高血压患病为1年以下的患者较少，多数为1年以上，10.23%的患者患病15～20年，20.63%的患者患病5～10年，22.61%的患者患病10～15年，甚至28.38%的患者患病20年及以上。

2.2.2 高血压分级 高血压可分为三级，其中一级高血压(“轻度”)范围为140～159/90～99mmHg，二级高血压(“中度”)范围为160～179/100～109mmHg，三级高血压(“重度”)范围为≥180/≥110mmHg。因本研究患者已经服用高血压药物，血压控制良好，因此将高血压分成四级：0级(血压控制在非高血压水平)、1级、2级、3级。

询问高血压测量值情况，结果显示经过高血压药物治疗，大部分患者血压控制在140/90mmHg以下，这部分患者人数为530人，占87.46%；有51人血压控制在1级水平，占8.42%；有18人血压控制在2级水平，占2.97%；有7人血压控制在3级水平，占1.16%。

2.2.3 高血压患者危险分级 综合高血压的危险因素，包括性别、年龄、BMI指数、吸烟、各种伴随疾病，以及最后一次高血压测量值，对被调查高血压患者进行危险分级。高血压患者分级包括低、中、高、和极高危险组。其中：低危组是指高血压1级，不伴有上列危险因素；中危组是指高血压1级伴1～2个危险因素，或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素；高危组是指高血压1～2级伴至少3个危险因素；极高危组是指高血压3级或高血压1～2级伴靶器官损害及相关的临床疾病(包括糖尿病)。

结果显示：被调查患者以中危组及高危组居多，其中中危组患者为320人，占总人数的52.81%；高危组的患者为233人，占38.45%。低危组及极高危组的患者人数较少，其中低危组有46人，占7.59%，极高危组有7人，占1.16%。

2.3 用药依从性情况 采用Morisky 推荐的评价患者服药依从性的4个问题。4个问题回答均为“否”，即用药依从性总分为0表示“用药依从性良好”；1～2个问题回答为“否”，即用药依从性总分为1～2时表示“用药依从性中等”；3～4个问题回答为“是”，用药依从性总分为3～4时表示“用药依从性差”。

表1 被调查高血压患者基本情况Tab 1 General situation of the patients with hypertension investigated

由表3可知：被调查高血压患者依从性良好者有345人，占56.93%；依从性中等者有203人，占33.50%；依从性差者有58人，占9.57%。了解不同性别患者的用药依从性，则发现随着依从性的降低，女性的比例增加。比较不同婚姻状况，则依从性良好者及中等者在婚的比例高于依从性差者，P=0.009。比较不同医疗保障形式下的患者用药依从性，则发现随着用药依从性增加，公费医疗患者比例减少、城镇职工患者增加、城镇居民患者增加，即城镇职工患者的用药依从性高于城镇居民患者，高于公费医疗患者(P=0.002)。

表2 被调查高血压患者患病年数、高血压分级及危险分级情况Tab 2 Duration, hypertension degree and risk degree of the patients with in hypertension investigation

2.4 高血压用药不依从原因分析 询问患者用药不依从原因，将选择各用药不依从原因的患者人数除以不依从人数得到相应的百分比。将用药不依从原因百分比由高至低进行排序，前五位为：忘记(59.39%)、自觉症状缓解或症状轻(34.48%)、自觉用药疗效不佳(7.28%)、不知道高血压需长期坚持服药(4.60%)、换药(3.45%)。也有少数患者指出他们因为断药、药物为补充药、担心降压过快而对该药物不依从。

表3 高血压患者不同特征下的用药依从性Tab 3 Medicine compliance situation under characters of the patients with hypertension investigated in Beijing

3 讨论

3.1 被调查高血压患者患病时间长、血压控制相对较好，但仍有部分患者血压危险分级较高 根据统计结果可知，被调查对象的患病年数平均值为13.64年，患病时间比较长。经过药物治疗，87.46%的患者血压控制在140/90mmHg以下，但4%的患者血压控制在2、3级水平。综合高血压的危险因素，对高血压患者进行危险分级，则发现被调查患者以中危组及高危组居多，占90%以上。

表4 用药不依从原因(%)Tab 4 Reason of the patients without medicine compliance

3.2 高血压患者用药依从性较差 本研究结果显示患者用药依从性较差。用药依从性良好的患者占总人数的占56.93%；依从性中等者有203人，占33.50%；依从性差者有58人，占9.57%。如果将依从性中等及依从性差者合并为“不依从”，则不依从者占患者总数的43.07%。因此，提高高血压患者用药依从性具有重要意义。

3.2 用药依从性特点 根据统计结果可知，在婚患者用药依从性高于非在婚患者依从性(包括丧偶、单身及离异患者)，城镇职工医保患者的用药依从性高于城镇居民医保患者，高于公费医疗患者。在婚患者用药依从性较高的可能原因为高血压以老年人为主，而老年人常年在家，关注老伴健康成为家庭一件非常重要的事情，因此会经常关注老伴用药情况，督促老伴用药。而城镇职工保险患者用药依从性相对较高原因可能为：相对于城镇居民患者，城镇职工医保患者往往经济条件和文化程度相对较高，依从性相对较高；而城镇职工医保门诊就医政策往往要求患者最多2周取一次药，相对公费医疗政策较为严格，取药时间规律，则用药依从性也相对较好。

3.3 忘记、自觉症状缓解或减轻是用药不依从的主要原因 对不依从的原因进行分析，则发现主要原因为：忘记(59.39%)、自觉症状缓解或症状减轻(34.48%)、自觉用药疗效不佳(7.28%)、不知道高血压需长期坚持服药(4.60%)、换药(3.45%)。也有患者因为断药、该药为补充药、担心降压过快而对该药物不依从。叶健莉、陈柱强[4,5]等进行高血压用药依从性的调查分析，得了类似的结果。

4 建议

4.1 加强健康教育宣传 由本研究结果可知，忘记、自觉症状缓解或减轻是患者用药不依从的主要原因，针对于此，建议加强对高血压相关知识及用药不依从危险性的健康宣传。增加宣传的渠道，增加宣传的趣味性；建议加强社区对患者的健康教育，对高血压患者定期随访，提高他们对疾病的重视程度；建议医疗机构对高血压患者加强疾病知识的交代，纠正既往医务人员以效率为主的行为，改进医务人员的服务态度，以患者为中心。通过对以上三方的行为干预，达到患者健康意识的改变、健康行为的改变，避免患者盲目的因为自己认为药效不高或者药效过高而采取停药措施，从而达到促进用药依从性提高的目的[6,7]。

4.2 促进长效药品的创新，改进药品包装 询问患者不依从的原因，大部分患者因为忘记而不依从。针对此原因，如果药物企业能够加强新药的研发，生产一些代谢周期较长的药物即可减少忘记所带来的后遗效应；或者进一步改进药物的包装，包装提醒患者避免忘记，也能够减少患者用药不依从。

4.3 完善药品流通环节 在询问患者不依从原因时，不少患者因为医疗机构或者药店缺药而导致无法连续使用药物。缺药的可能原因之一为：药品销售企业未能与医疗机构或者药房进行有效的沟通，而导致该机构的高血压药物出现库房空缺状态。除了医疗机构及时和药品批发机构进行及时有效的沟通，药品批发机构也应及时掌握医疗机构、药房的销售余量情况，以免患者断药。

[1] 肖惠敏,姜小鹰,陈小春.高血压患者服药依从性研究进展[J]. 中华护理杂志,2003,38(1): 46-47.

[2] 王文.高血压防治现状和策略[J].岭南心血管病杂志,2010,16(1):5-7.

[3] 刁文丽. 辽宁省农村地区原发性高血压患病现状及用药依从性调查研究[D].沈阳：中国医科大学.2010年.

[4] 叶健莉.不同人群高血压患者用药依从性及影响因素的研究[D].天津：天津医科大学. 2002年.

[5] 陈柱强.原发性高血压患者药物治疗依从性的调查分析[J].当代医学.2012,22(285):141-142

[6] Bangalore S, Kamalakkannan G, et al. Fixed-Dose Combinations Improve Medication Compliance : A Meta-Analysis[J]. The American Journal of Medicine,2007,120(8):713-719.

[7] Rosendorff C, Go O, Schmeidler J, et al. Correlation of arterial blood pressure and compliance with left ventricular structure and function in the very elderly[J]. Journal of the American Society of Hypertension, 2012,6(1):48-55.