应用血药浓度检测参与一例药物中毒抢救分析

袁志波，张力华，张志国，雷丽丽，国玉芝

1.佳木斯市中心医院药剂科，黑龙江 佳木斯 154002；2.佳木斯大学附属第一医院药剂科，黑龙江 佳木斯 154002

患儿于某，女，13岁，某日10时一次性口服：艾司唑仑(1mg/片)约30片，速效救心丸约50粒和一种数量、品种都不详的抗癫痫药。患儿昏睡20多小时于次日凌晨4时，由平板车推入我院，意识不清；血压88/53mmHg；心率96次/min；剑突下有压痛，腹软。临床诊断：药物中毒。

为明确其口服何种药物以利于治疗，在临床药师支持下立即为患儿检测艾司唑仑及四种抗癫痫药(卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、丙戊酸钠)的血药浓度，同时给予血透治疗。血透治疗后，患者的血压回升为112/60mmHg；瞳孔等大同圆；对光反射仍迟钝；面色正常；呼吸平稳；四肢活动自如；末梢温暖，病情趋于稳定。

1 血药浓度检测情况

1.1仪器 大连依利特P230Ⅱ高效液相色谱仪，UV230Ⅱ紫外-可见检测器，EC2006色谱数据处理工作站。

1.2 方法 高效液相色谱法测定人血浆中艾司唑仑浓度，以依利特HYPERSIL C18 高效液相色谱柱为分离色谱柱，地西泮、艾司唑仑互为内标，甲醇-乙腈-水(28:28:54)为流动相，流速1.0mL/min，柱温35℃，检测波长为230nm[1]。

1.3 结果 艾司唑仑的血药浓度检测值为：0.3μg/mL，显示患儿服用了一定量的艾司唑仑。患儿血清中未检测出卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、丙戊酸钠等抗癫痫药，说明患儿未服用此四种抗癫痫药物。

2 临床治疗方案的确定

临床医师根据血药浓度检测值，对意识渐清的患儿进一步问诊，得知其服用药物为：艾司唑仑(1mg/片)28片，速效救心丸50粒，利培酮8片。由此明确了中毒的抢救与治疗方案。进一步给予吸氧，补液，静脉注射呋塞米20mg利尿，静脉注射维生素C5g等治疗。次日16时，患儿意识已清醒，精神状态欠佳，面色正常，呼吸平稳，对光反射灵敏；体温36.8℃；脉搏100次/min；呼吸26次/min；BP115/74mmHg，生命体征稳定。肾功、肝功、离子、血糖、血尿常规值均正常。

3 结果分析

艾司唑仑血药浓度在0.0494～1.2896μg/mL[1]，药动学：口服吸收良好，口服后3h血药浓度达峰值， t1/2为10～24h。口服一次最多4mg，此为成人量，幼儿可酌减量[2]。患儿一次性口服艾司唑仑28mg，是成人最大量的4倍，为过量服用。艾司唑仑过量服用可出现持续精神紊乱、嗜睡、震颤、持续语言不清、站立不稳、心动过缓、呼吸急促或困难及严重的肌无力[3]等症状。患儿服药长达22h，大约是一个t1/2的时间，检测艾司唑仑血药浓度仍在较高值，可证实为艾司唑仑中毒。

利培酮有1mg和2mg两种剂量，药动学是：口服吸收迅速，用药1h后即达血药峰浓度。t1/2约为3h，在体内部分代谢为具有抗精神病活性的代谢产物9-羟基利培酮，其t1/2为24h。成人最大疗效剂量为4～6mg。15岁以下儿童禁用[2]。患儿一次性口服可能为8mg或16mg，是成人最大量的2～4倍，为过量服用。利培酮用药过量的症状包括嗜睡、过度镇静、心动过速、低血压以及锥体外系症状[3]。虽没检测其血药浓度，但过量症状与患儿临床症状相符，可证实有利培酮中毒。

速效救心丸由川芎、冰片组成。含服，急性发作时，成人用量为一次10～15粒[4]，暂无儿童用药数据。患儿一次服用50粒，为成人急性发作期服用量3～5倍，为过量服药。速效救心丸中所含冰片成分为小分子脂溶性单贴类物质，内服后可经胃肠道迅速吸收，广泛分布于心肌、肺、脾脏。冰片极易透过血脑屏障进入脑组织，促进某些药物的吸收，影响药物在体内的分布过程，尤其可增加某些药物的脑组织分布；还可抑制血脑屏障P糖蛋白活性，减少其对药物的外排作用，从而增加某些药物向脑组织的分布[5]。因此过量速效救心丸中的冰片，可能会大大促进艾司唑仑和利培酮在患儿体内的吸收，增加两药在脑组织的分布，加重了其神经系统反应。

所以临床在应用含冰片及其它易通过血脑屏障促进药物吸收成分的中药时，应减少合用神经系统药物，特别是药物神经系统不良反应较大的药物，防止因药物合用而发生不良反应。

综上所述，患儿中毒所致心率过快、低血压及锥体外系的临床症状主要是艾司唑仑、利培酮、速效救心丸过量合用造成；艾司唑仑和利培酮的t1/2都大于20h，造成患儿的长时间昏睡。儿童禁用的利培酮及冰片透过血脑屏障，促进艾司唑仑和利培酮的吸收、减少外排的作用，应是导致患儿中毒严重的主要因素。医师根据临床药师对中毒药物的综合分析，及时给予利尿、吸氧、补液等对因治疗，尽早减轻了药物过量给患儿带来的伤害。临床药师依据血药浓度检测为此药物中毒病例的诊断和处理提供了有价值的实验室依据。

[1] 侯大平,张志国,等. HPLC法测定艾司唑仑血药浓度的方法验证[J].中国药房,2011. (14):1280-1282.

[2] 陈新谦,金有豫,汤光. 新编药物学[M].17版.北京:人民卫生出版社,2007:261.274.

[3] 药物临床信息参考.四川美康医药软件研究开发有限公司[M].重庆:重庆出版社.2008:1239.1296.

[4 国家药典委员会编. 中华人民共和国药典临床用药须知. 中药成方制剂卷[M].中国医药科技出版社,2010年版:431-432.

[5] 国家药典委员会编. 中华人民共和国药典临床用药须知. 中药饮片卷[M].中国医药科技出版社,2010年版:983-984.