临床药师赴美培训见闻和感受

刘治军

卫生部北京医院药学部， 北京100730

自2006年卫生部临床药师培训试点基地建设和运行以来，接受培训的临床药师活跃在各自医院的临床一线，成为提高临床合理用药水平的一支重要力量[1,2]。但是，国外临床药师工作开展这么多年，他们的工作模式是什么？他们在临床治疗一线中发挥什么样的作用？他们的工作是否得到医、护和患者的认可？是我国临床药师感兴趣的问题。

2012年1月5日，由中国药学会国际交流部和中国药学会医院药学专业委员会公开选拨的6名青年临床药师踏上了赴美国伊利诺伊州大学芝加哥分校(University of Illinois at Chicago，UIC)的临床药师培训旅程。这个项目[3]是由中国药学会资助并首次在北京、上海和浙江试点，整个培训时间为6个月，包含3个月的药物治疗学理论学习，2个月的医院一线临床实践和1个月的药物信息中心学习。UIC的医学中心被美国同行称为“临床药师的天堂”，不仅临床药师培训工作出色，临床药师在临床中也能人尽其才，药学服务得到淋漓发挥。

1 UIC临床药师的培养模式

美国的药学教育课程设置要通过一个非官方的独立的“认证委员会”认可后，才可以按被认可的课程对外招生并授予Pharm D学位。

1.1 临床药学教育的准入和课程 美国目前没有药学本科教育，一般是2～4年的预科(即化学、生理、生化、解剖、心理、生物等药学相关专业)毕业的大学生，再经过4年的药学博士(Pharm D)课程教育，成绩合格才可以获得Pharm D学位。Pharm D教育以药物治疗学等实践内容为主，强调临床应用能力的培养，以UIC的药学教育为例，大致课程见表1。

表1 Pharm D 4年药学教育的主要课程Tab 1 Main pharmacy education courses during Pharm D 4 years

一般来说，Pharm D第1～3年(P1-P3)每年大约个35学分(credit hours)，第4年(P4)为24学分。1个学分大约等于15个学时。

1.2 考取职业资格证书 Pharm D虽然是一个专业博士学位，但它又是从事药学相关工作的最低标准，只有通过了药学资格证书考试并获得执业资格，才可以申请去医院、药店工作或轮转。通常各药学院的学生在5月份毕业获得Pharm D，然后6月份报名参加各州的执业资格证书(license)考试。这个资格考试不是全美统一的，各州不一样，有多个考试委员会，UIC所在的伊利诺伊州选择的是NAPLEX[4](North American Pharmacist Licensure Examination)，获得资格证书的药学人员可在本州执业，如果去外州则需要重新考药学法律(pharmacy law)的内容，因为各州药学法律不一样。

一般毕业生会在毕业前的3月份参加美国ASHP年会，与参会的各个医院申请和洽谈实习事宜，在医院完成毕业后第1年(PGY1)的全科实习(general practice)。执业资格考试成绩一般在8～9月出结果，取得执业资格证书才可以在医院实习或者去社会药店(drug store)工作。

1.3 临床实践和轮转阶段 PGY1是在医院的全科性的轮转，包括6个(为期6周)轮转：一般7月份(约3周的时间)为报到培训(orientation)，包括住院药师培训(residency orientation)、病房和门诊培训(hospital and clinic orientation)、随叫随到培训(oncall orientation and training)和基本心脏生命支持(BCLS)、高级心脏生命支持(ACLS)培训和获得证书；8～9月轮转，必须轮转的科室为内科重症监护(Medicine Critical Care)、儿科(Pediatrics)、药物信息(Drug information)和药房系统(Pharmacy System)。轮转可选科室包括住院患者急救监护(Acute -patient Care)、多种基本保健技能(varied primary care mixes)和药物咨询服务(consult service)(如感染性疾病)。

PGY2是12个月的专科实践项目(program with focus on specialized area of practice)。在医院接受PGY1或PGY2培训的住院药师还可以接受2～3年的课题研究(research fellowship)的培训，为将来成为药学院员工(faculty of pharmacy)做基础。这种课题研究不是真正意义上的科研，而是针对药学院某个教授的课题或方向的深入。

1.4 临床药学毕业生的工作去向 取得执业资格的pharm D可以不进医院接受PGY1和PGY2培训，而直接进入社会药店(drug store)工作，这类工作的收入通常比医院的临床药师要高，主要是常规工作和重复性工作，缺少创新性，工作量大，要完成大量的与保险公司的协调和费用支付工作。另外，多数新成立的社会药店工作地点处于偏远的小镇，工作人员少，倒班休假不容易。医院临床药师的工作兴趣高，体现药师的社会价值。当然，社会药店中也有经历过PGY1或PGY2培训的“临床药师”。

获得Pharm D的学生也可以转而攻读Ph.D(4～5年)，从而选择科研的方向。UIC毕业的pharm D学生大约40%选择PGY1的实习，60%去社会药店工作，个别毕业生去制药公司、政府机关或保险公司(做药学专业支持)等工作。

2 UIC临床药师的工作模式

UIC医学中心的主要科室都配备了临床药师，门诊系统如抗凝门诊(anti-thrombosis clinic，ATC)临床药师、内科系统如肝病临床药师、外科系统如器官移植临床药师和神经外科重症监护(NICU)临床药师，也有类似抗感染临床药师这种全科性质的。其中，器官移植团队中必须有临床药师，否则移植相关费用不能被保险公司报销。

2.1 抗凝门诊临床药师 ATC临床药师主要是负责接受华法林或低分子肝素治疗患者的用药教育、凝血指标测定和药物剂量调整。临床药师根据处方权协议，根据医生制定的抗凝目标值(INR=2-3)，负责患者抗凝药物剂量的调整。临床药师还负责新患者的抗凝药物使用教育，如对于首次接受华法林治疗的患者，临床药师负责对患者的全方位教育，包括用药目的；可能的不良反应；合理饮食(与食物中维生素K有关)教育，药物—药物以及药物—食物相互作用，记录患者用药史、剂量调整和INR值等情况。患者的门诊抗凝治疗情况可以供住院时的参考。

患者接受临床药师的门诊服务，要缴纳相应的费用，与患者因为抗凝过度导致的出血风险，或者抗凝不足导致血栓栓塞性事件产生的费用相比，支付临床药师的服务费用要低廉的多，因此保险公司愿意支付这部分费用，这也从侧面体现了临床药师的价值。

2.2 肝病临床药师 一般来说，医院内科系统的患者主要由住院医师负责，多数是第1年或第2年的住院医师，第3年的高年资住院医师都在考虑找工作或者申请专科课题研究(fellow)岗位。而治疗团队中的最高一层的主治医师(attending)们多数是在早上查房后，给予简单的诊疗指示，然后就去门诊或者做研究或者开会，并不具体管理患者。因此，临床药师负责了很大一部分的药物治疗工作，还要接受年轻住院医师的专业咨询。

临床药师一般在早上6点左右浏览所有患者的病情新进展，了解药物治疗反应，掌握最新的检验、化验或者影像学的结果，在临床查房中随时接受主治医师的问询，包括治疗方案的调整建议。结束查房后，与年轻的住院医师简单讨论后，即通过借用医师的处方权对患者的治疗方案进行调整，独立增加或减少某些治疗药物，这些调整都会发送给医师，医师核对认可后即可以转给护士执行。某些情况，临床药师的医嘱可以直接转护士执行，但是住院医师的医嘱一般要经临床药师核对确认后才可以交护士执行。

有的医师团队愿意从自己的收入中拿出一部分聘请临床药师，即医生自费或者与中心药房合作额外聘请临床药师做这些工作，这也反映了临床药师的工作重要性和被临床医护认可和尊敬的程度。

2.3 NICU临床药师 外科系统的临床药师工作就显得更重要了。一般外科医生都专注于手术，外科患者的简单诊断、检查化验和病历书写都交由高年资的nurse practitioner即医师助手(physician assistant)完成了，而涉及到药物预防、治疗、监护和方案调整的内容都交由临床药师负责。

笔者在病房中遇到1例由急诊转来的患者，患者因突然摔倒，意识丧失被送往急诊，急诊的MRI显示颅内有高密度影，不能确定是感染还是肿瘤引起。患者已经被送往手术室。临床药师的工作就是要考虑：如果是感染引起的，是病毒还是细菌？选择什么样的抗感染药物？有哪些方法可以辅助确诊？脑脊液培养、血象还是脑脊液生化分析？如果是肿瘤，切除后是否要预防水肿、感染(留置引流管)和癫痫？采用什么药物？多大剂量？监护什么指标？等等。

所有的这些工作临床药师都要预料到考虑到，一旦患者回到病房，药物治疗措施马上跟上。这既体现了临床药师的重要性，也体现了临床药师承担的巨大责任。

3 培训后的感受

虽然是短短的6个月的培训，而且临床实践仅2个月，但是大家感受深刻，因为都是在临床工作多年的药师，带着问题来到UIC，学习具有针对性，也和带教老师结下了深厚的友谊。通过这次临床药师海外培训以及期间我们参观的其它医院，有若干的感想。

首先，临床药师要热爱自己的职业，有为自己的职业而献身的精神。一般来说，临床药师要在6点左右赶到办公室或医院，浏览患者的最新生化、检查等结果，完成查房前的准备工作，在查房中要随时核对一些药物治疗细节和实验室检查指标的变化。工作中没有固定的吃饭时间，甚至没有时间喝水。有时候医师护士占用太多的电脑，临床药师甚至没有自己固定的电脑。所以，主观的和客观的困难都会存在，必须有坚强的毅力和对工作的无限热爱才能支撑大家尽心尽职的工作。另外，美国临床药师都有自己分管的患者，临床药师要休假或者参加会议，必须要和同事协调好，让其它药师帮助自己暂时分管患者。

其次，临床药师要有责任心和同情心。在UIC的医学中心，都是临床药师自己在默默工作，没有人强迫你做什么，也没有书写药历或者上报不良反应的数量要求。但是每个临床药师都在尽职尽责的完成属于自己的工作：对每个出院患者都耐心的进行教育，为每个出院患者联系他(她)经常光顾的社会药店，落实出院带药能否在这个药店购买到，落实这个药店的药物能否被患者的保险公司支付等等；为每个经济困难的患者申请医院的救助计划，甚至为无家可归的出院患者联系社工(social worker)安排护理。临床药师密切关注患者的每一个异常变化，比如有一个器官移植的患者不明原因出现环孢素血药浓度降低，临床药师与养老院多次联系核实才发现，患者住院期间服用的是微乳化的环孢素，而出院到养老院后服用的是普通环孢素(非微乳化)，一直未监测血药浓度，也没有发现这个不等效的问题，临床药师为了患者能在出院后继续准确服用环孢素，主动联系中心药房购入非微乳化的环孢素，避免患者回养老院更换环孢素剂型而造成血药浓度低导致的排异反应。

最后，临床药师工作在医疗工作的前沿，必须随时更新自己的知识，通过毕生的继续教育获得最新的专业知识服务患者。在里诺(RENO)召开的2012年ACCP治疗学进展会议让我们觉得震撼：这是一个纯粹自费的会议，讲者也都是高年资的临床药师，但是参会的临床药师把大约千人的会场都坐满了，这在人口众多的中国国内也是比较少见的。对临床药学知识的渴求就是对临床药师工作的尊敬，敬业精神和责任心是促进临床药师工作开展的最基本也是最重要的推动力。

6个月的行程转瞬即逝，期间的所见所闻却令笔者印象深刻，感触良多。特此介绍给国内的同仁，希望他山之石可以攻玉，美国临床药师的工作状况能为我国的临床药学的发展和壮大提供有益的借鉴。

[1] 吴永佩,颜青,李喜西.论临床药师制建设[J].中国临床药学杂志.2010,19(6): 386-389.

[2] 卫生部医政司.卫生部医政司关于开展临床药师制试点工作的通知: 卫医疗便函[2007]190号[EB/OL].卫生部网站.[2012-08-29]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3577/200804/18775.htm.2008-04-15/2012-8-29.

[3] 中国药学会.中国药学会2011年临床药师赴美学习报名通知 [EB/OL]. 中国药学会网站.http://www.cpa.org.cn/gjjl/gjxslt/201104/20110401141439.htm. 2011-04-01/2012-08-29.

[4] NABP. NAPLEX. [EB/OL]. NABP website. http://www.nabp.net/programs/examination/naplex/.2012-08-29.