我院药房内部差错管理的体会

陶骅

北京和睦家医院药剂科，北京 100016

药房是医院面向社会和患者的一个重要窗口，是医院提供药物治疗服务的关键环节，其药学服务质量的优劣，直接影响患者的用药安全。药品调配是药房的常规工作之一，由于各种原因，在日常工作中经常会出现一些差错，给患者带来不必要的伤害。和睦家医院作为一家三次经过国际医疗卫生机构认证(Joint Commission International Accreditation， JCIA)的医院，在内部差错管理上严格按照JCI的要求进行，本文结合工作实践，介绍我院在药房内部差错管理与实践方面的几点经验。

1 内部差错的定义

2009年，美国医疗安全协会(Institute for Safe Medication Practices， ISMP)针对最符合内部差错的定义做了一项调查，88%参与调查的专业人员认同内部差错是指在医疗机构部门内发生的药品及相关信息问题，因被及时发现及纠正而未到达患者的差错[1]。美国用药差错报告与预防协调委员会也很清晰的划分了用药差错的严重程度。内部差错再一次被定义为一个差错产生了，但这个差错并没有到达患者，即这些差错在到达患者之前，就被偶然或者特别安置在调配过程中的安全措施发现并纠正。

2 实践内部差错项目的重要性

国际医疗卫生机构认证机构在药品管理与使用一章中[2]明确指出：⑴用药差错和内部差错必须按照协同的程序来定义和说明；⑵用药差错和内部差错按照已制定的流程及时上报；⑶确认哪些部门的人员需要对上报事件进行干预；⑷医疗机构需要使用用药差错和内部调配差错报告的信息来改进药品使用流程。

在我院，内部差错作为质量评价指标需要每月上报到医院质量安全委员会。这些质量评价指标是一项很有效的评价工具，可用于监测服务质量，纠正各种不正确的工作习惯，更重要的是可以确保患者的用药安全。内部差错报告可以提供用于分析和使用的数据，用于评价现有的工作流程、系统设计、捕获错误的机会和上报流程，检验这四方面的运行情况，以确保整个系统设计持续有效地执行。因此开展该项目的目的就是通过确认已发生的内部差错，认知潜在的内部差错，来减少用药事故的产生，以此提高患者的用药安全。

图1 与药师相关的内部差错类型和构成比Fig 1 Type and ratio of pharmacist related professional mistakes

3 我院药房内部差错的情况

在和睦家医院，所有跟药品有关的内部差错均被分为两种，药师相关或医师相关的差错。药师相关的差错是在调配过程中发生，但被其他药师发现并及时纠正，而没有到达患者。医师相关的差错是指在开具处方的过程中发生，但被药师发现并及时纠正，因此没有到达患者。

3.1 与药师相关的内部差错 针对门诊药房内部差错，要求发现后进行记录，填写表格并上报。表格需要填写完整，包括差错发生的日期、类型、细节、是否是输机时或调配药品时发生以及药师签名。图1显示的是各种与药师调配相关的差错类型和构成比。黄色显示的是在输机过程中发生的错误，比如标签上的用药信息有误。紫色显示的是在准备药品时发生的错误。显然，我院发生给药数量错误的比率最高，其次是

药品的错误选择。

此外对我院2012年6月到2011年3月期间在门诊发生的与药师相关的内部差错率进行统计，结果见图2。

图2 我院2010.6～2011.3与药师相关的内部差错(门诊)Fig 2 Pharmacist related professional mistakes from 2010.6～2011.3

如图2所示，我院2011年3月的差错率有明显的上升，原因是在2月的科室会议中对我院药师强调了内部差错上报项目的重要性，也提供了相关的教育。同时我院也要求所有的卫星诊所加强上报，并且对上报差错最多的药师给予表扬和奖励。这些措施都很有效地鼓励了更多药师参与其中。导致3月差错率升高的另一个原因是我院HIS系统更新，对新系统的不熟悉也易产生差错。

3.2 与医师相关的内部差错 当怀疑处方有错误时，药师会先通过电话和医生确认并纠正错误，然后填写一份药师干预记录表。图3显示的是与医生相关的内部差错类型和构成比，其中发生最多的是剂量不合理。不清楚的手写处方发生得很少，因为我院现已全部实行电子处方。由于电子处方开具系统里已安装检测药物相互作用的软件，医生在第一时间可以发现药物相互作用。药房的电子调配系统里也安装了相同的软件，所以当药师发现有比较严重的药物相互作用问题时，会和医生沟通确认后才继续调配，因此有关药物相互作用的差错较低。我院2010年3月到2011年3月期间在门诊发生的与医师相关的内部差错率见图4。

图3 与医师相关的内部差错类型和构成比Fig 3 Type and ratio of doctor related professional mistakes

4 内部差错产生的原因与对策

4.1 LASA药品 错误的选择药品经常是因为一些看似听似(Look-Alike， Sound-Alike medication，LASA)的药品产生的混淆。LASA药品包含了包装看似、名称看似、名称听似和相同治疗分类的药品[3]。我院每月会对内部差错报告进行分析，然后记录下那些因为LASA药品而产生的错误。我院根据ISMP等机构公布的相关目录[4]，以及来自药师、医师和护士的反馈，制定了本院LASA药品的名称表。而我院针对LASA药品产生差错也制定了相关的防范措施：⑴在药品标签上运用大写字母和警示标签来提高药师的警觉性；⑵在电子处方开具系统里加入了警示信息，防止医生错误开出因名字太相似的药品；⑶在电子处方开具系统里安装检测药物相互作用的软件，这可以让医生在第一时间发现药物相互作用；⑷在药房的电子调配系统里也安装了相同的软件，当药师发现有比较严重的药物相互作用时，会和医生沟通确认后才继续进行调配工作。4.2 人为因素 人为因素是药房内部差错产生的原因之一。保证用药安全的关键是在每一个存在风险的环节进行有效的防范。而该防范措施必须在医疗机构的监督下，易于实施。如果差错不能避免，那应该有一个好的管理方式将差错发生的可能性降至最低。如在上报内部差错时，我们并不记录犯错人的名字，因为就像我们对待所有的用药差错一样，我们希望药师们能通过这些差错来学习和改进，而不是针对某一个人进行批评。但是我们会记录下犯错员工的年资和级别，以便于让我们知道是否需要加强对新员工或某个级别的药师的培训。

此外为了减少医生相关的内部差错，我们还采取了以下措施：⑴药房密切监测门诊和住院处方中涉及的药师干预；⑵药房每月向质量评价委员会报告内部差错的数量；⑶药房会把带有医生名字的内部差错报告发给相应的科室领导；⑷药房也会把内部差错的扫描件发给相关医生，以提醒他们意识到我们所做的纠正；⑸药房还会定期选择一些典型的内部差错与医护人员分享。

图4 我院2010.3～2011.3与医生相关的内部差错率Fig4 Doctor related professional mistakes from 2010.6～2011.3

5 国外对内部差错的防范措施

在英国，每个医院药房或社区药房都会充分利用训练有素和经验丰富的药师助理，她们能够分担几乎所有药房的非技术性工作，以便让药师可以把全部时间投入到临床工作和与患者的沟通上。在英国，医院药房有基本的发药流程：收到处方后，有专职的药师来审方，对照患者的用药史，检查并确保用药的合理性、准确的剂量、剂型、数量和有无有害的药物相互作用；然后药师助理会把处方输入电脑；另一个药师助理会对照原始处方拿药；专职药师进行二次审核，最后由药师助理或药师将药发给患者。这种发药流程可能不是最经济有效或减少劳动力的，但的确是最能够防范人为因素造成错误的一种，因为在每一个调剂步骤中都设立了一个核查点，在整个调剂流程中介入了至少五名不同的药师或药师助理共同完成工作。

ISMP是美国最早进行差错事件的案例研究和分析的机构，ISMP的药师、护士和分析专家将在报告提交的24～48h内得到通知。当发现重大问题时，ISMP将通知所有ISMP成员，定期出版用药安全简报及警告，并通知各种媒体发布提高其安全性的建议，并发布预警公告，由于内部差错事件的复杂性，为预防或降低差错的发生，美国政府及相关组织机构努力提出预防策略，针对特殊类型差错推荐干预方法，并对医疗卫生人员和患者进行教育。

在澳大利亚，每个社区药房每天的处方量约600张。驻店药师有一到两位，另外配有药师助理。药师除了调配处方外还要为患者提供医疗和药物信息，同时还负责管理整间药房，包括人员管理培训、库存管理等，所以工作量很大，药师需要在病患安全和工作效率之间寻找一个平衡点。为了防范差错，社区药房在发药之前强制性地使用条形码扫描系统，以确保调配的准确性。每一个药品发出之前需进行条形码扫描，如果电脑系统在最近的10～20条记录中确认有这个药的记录，则药品调配被认定为准确。如果没有，电脑会发出警报，药师需要进行再次确认。

在我国台湾地区，LASA药品目录的数据来源于患者安全通报数据、药师发药前内部差错的数据统计和全院职工上报的LASA药品建议。每季度全院会发布一次药剂快讯，刊登最新的药物相关信息和LASA的讯息；在电子处方开具系统里，LASA药品被加注颜色、特别标识，以便区别。此外医院各处还贴出海报和图片以提醒全体员工，同时定期给医师和专科护理师进行关于药品安全的宣传教育。

6 我院开展内部差错项目的成功策略

在我国，建立用药差错监测工作是一项开创性的系统工程，必须从多方面考虑。与其它各国相比，无论在法规和组织体系建设、内部差错监测系统、报告收集还是在文化背景等方面都存在很多不足，有待进一步提高。

针对目前存在的问题，我院开展内部差错管理的策略主要有以下几点：⑴对医护人员持续的教育和培训，根据经验，分享数据和典型例子是最好的办法；⑵从药师，医师和其它医院的经验中，针对系统设计进行定期评价；⑶上报率持续提高，最终达到平稳，通常证明了项目的顺利进行。为了鼓励员工上报差错，我们制定了一套奖励机制。上报最多的药师在科室会议上会得到表扬和奖励，同时也会反映在年度绩效考核里；⑷不对犯错的药师进行点名和处罚也是提升上报率的有效方法之一；⑹要确保一个项目能够成功的进行，首先需要一套系统化的运行模式：a.基线调查，进行数据采集并衡量目前的状况；b.分析和诊断相关问题和原因；c.完善和改进，设计和实施干预措施；d.调查和评估改进的效果；d.如果需要，制定和推广新的流程。

这套运行模式其实是参考PDCA(plan，do，check，action，PDCA)循环模式产生的[5]。设计，衡量，评估，提高以及坚持实施改进项目(PDCA)是我院改进工作流程的系统方法。内部差错的记录是一项非常有效的患者安全改进项目。每开展一个患者安全项目之前，都需要制定一套方法。高效率的工作有赖于在全院范围内持续开展绩效改进项目，而良好的绩效改进项目需要结构性的改进方法。无论是团队、个人还是全院性的工作，PDCA循环法都是一种值得推荐的绩效改进方法。如果我们都能够按照这套程序来开展项目，就能有效地预防药房内部差错，从而保证患者的用药安全。

[1] ISMP. ISMP survey helps define near miss and close call[OL].ISP website. http://www.ismp.org/newsletters/acutecare/articles/20090924.asp. 2009-9-24/2012-3-2.

[2] Joint Commission International. JCI Accreditation Standards for Hospitals[S].4th Edition USA,2011:123-137.

[3] WHO. Look-Alike, Soud-Alike medication names[OL]. WHO collaborating centre for patient safety solutions website. http://www.ccforpatientsafety.org/common/pdfs/fpdf/Presskit/PS-Solution1.pdf.007-5-20/2012-3-2.

[4] ISMP. ISMP's List of Confused Drug Names[OL]. ISP website.http://www.ismp.org/tools/confuseddrugnames.pdf. 2011-9-20/2012-3-2.

[5] 阚全程.PDCA循环在医院战略管理中的运用[J].中国医院管理，2009,29(8):47-49