夹板固定后筋膜间室综合征优化预防方案的研究

夹板固定后筋膜间室综合征优化预防方案的研究

目的：探讨预防夹板固定后筋膜间室综合征优化方案。方法：69例患者随机单盲分为优化组和对照组，其中优化组33例，对照组36例。所有患者经骨折手法复位后均予功能锻炼、止痛和草木犀流浸液片治疗，优化组加服桃红四物汤加减，监测伤肢周径和骨筋膜室内压。结果：在治疗后第2天和第3天，两组肢体周径和筋膜室内压比较，差异均有统计学意义(Plt;0.05)，而治疗前和治疗后第1天、第7天，两组比较差异均无统计学意义(Pgt;0.05)。结论：优化方案在急性炎症期能减轻肢体肿胀和降低筋膜室内压，有利于预防夹板固定后筋膜室综合征的发生。

夹板固定；筋膜间室综合征；预防方案

四肢骨折的发病率高，手法复位夹板固定仍是很重要的方法，但筋膜间室综合征是其常见而严重的并发症。目前对筋膜间室综合征的预治以住院脱水和手术为主，对门诊病人研究尚不足，因此合理的门诊预防方案，显得尤为重要。本研究通过对手法复位夹板固定患者采取适当抬高肢体、锻炼、止痛、口服草木犀流浸液片，配合中药内服的方案进行预防，通过比较肢体周径和组织内压两项客观指标判断疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1对象

本组69例，均为我院2010年1月至2011年6月门、急诊病人，按照随机原则将其分为优化组和对照组。优化组33例，其中男性19例、女性14例；年龄6～43岁，平均年龄为31.3岁；骨折类型：肱骨髁上骨折15例、桡尺骨骨折14例、胫腓骨骨折4例；暴力情况：机器挤压伤6例、跌伤10例、车祸5例、重物砸伤6例；骨折时间0.5～22h，平均时间8.6h。对照组36例，其中男性20例、女性16例；年龄5～47岁，平均年龄为32.6岁；骨折类型：肱骨髁上骨折14例、桡尺骨骨折17例、胫腓骨骨折5例；暴力情况：机器挤压伤7例、高处跌伤11例、车祸7例、重物砸伤5例；骨折时间0.5～18h，平均7.5h。两组一般资料经统计学分析，差异均无统计学意义(Pgt;0.05)，具有可比性。

纳入标准： ①X线诊断为肱骨髁上骨折，尺桡骨骨折，胫腓骨骨折；②闭合性骨折；③采取手法复位夹板固定；④受伤时间12h内就诊且未经特殊处理。排除标准： ①合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者；②各种原因导致的病理性骨折；③不符合纳入标准，依从性差者；④ 不能完成随访者。

1.2方法

1.2.1 治疗方法 患者就诊后，由同一组医生给予手法复位夹板固定。对照组：①指导患者功能锻炼，握拳或踝背神20下/次， 5次/d；②盐酸曲马多缓释片，100mg/次，1次/12h；③草木犀流浸液片，4片/次(儿童药量酌减)，3次/d。优化组：在对照组治疗的基础上，口服桃加味红四物汤(组方：桃仁10g、红花6g、生地15g、当归10g、赤芍10g、川芎6g、土鳖虫10g、泽兰10g。田七粉3g。药材为我院药剂科提供的颗粒剂)，每日2剂，分上、下午开水150ml冲服。

1.2.2 观察指标及监测方法 所有病例以初诊后1周为研究期限，收集固定前和固定后第1、2、3天及第7天的指标。①肢体周径的变化：选择最肿胀区用皮尺进行测量周径，并用龙胆紫药剂标记做好标记以保证每次测量位置的一致性。②肢体组织内压的变化：采用改良的Rorabeck法检测。

监测方法：首先连接好三通接头、压力传感器和压力显示器，在无菌条件下连接输尿管球囊导管，注入适量的生理盐水，使球囊部分扩张，测定压力(F1)，用空注射器抽出球囊内生理盐水。患者取平卧位，在测量肢体周径的平面选择穿刺点，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，局部浸润麻醉。450角置入输尿管球囊导管，用透明敷料固定，将注射器的生理盐水全部注回球囊，再次测定压力(F2)。这样，筋膜室内压力F=F2-F1。记录计算出得压力，保留测压装置和同等量的生理盐水，以便再次测量。注意：在检测时，须有助手固定骨折端，防止移位，还要定期行导管口消毒更换敷料。

1.3统计学分析

2 结 果

2.1两组治疗情况

优化组33例，对照组36例。研究过程中因肢体严重肿胀，筋膜室压力过高改用切开减压内固定的有：优化组1例，对照组4例。结果完成研究的病例有：优化组32例，对照组31例。

2.2肢体周径情况

除外因肢体严重肿胀，筋膜室压力过高改用切开复位内固定的例数，优化组32例，对照组31例。结果显示：治疗后第2天和第3天优化组肢体周径与对照组比较差异有统计学意义(Plt;0.05)，治疗后第1和第7天比较，两组差异无统计学意义(Pgt;0.05)，见表1。

表1 两组肢体周径情况表 mm

注：与对照组比较，*Plt;0.05。

2.3两组筋膜室内压监测结果

除外因肢体严重肿胀，筋膜室压力过高改用切开复位内固定的例数，优化组32例，对照组31例。结果显示：治疗后第2天和第3天优化组筋膜室内压升高较慢，而对照组筋膜室内压升高较快，二者比较，差异有显著意义(Plt;0.05)，两组治疗后第1天和第7天比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)，见表2。

表1 两组筋膜室内压比较 kPa

注：与对照组比较，*Plt;0.05。

3 讨 论

目前，四肢骨折的发生率居高不下，其中大部分骨折为闭合骨折，闭合复位夹板固定仍是临床中的一个重要的治疗方式。因其操作相对简单，功能恢复好，经济适用，在各级医院的门诊、急诊，特别是在广大的基层地区，常把夹板固定作为治疗的首选。

虽然人们对骨折复位和夹板使用原理、适应证、禁忌证以及注意事项等已经形成了一套比较成熟的理论[1]，但是，如果盲目或不当使用，则容易出现各种并发症，其中最为严重的问题之一就是筋膜间室综合征，以及由其引起的坏死性挛缩及肢体坏死。这些情况主要发生在骨折后的1周内[2]。

筋膜室综合征的诊断必须临床表现和检查结果相结合，综合判断才能及时而准确。临床“5P”完全出现比较晚，容易错过最佳治疗时机。无创性检查是利用超声、影像和生化指标等对骨筋膜室综合征进行辅助诊断，缺点是误差较大且缺乏统一标准[3]。筋膜室内压力升高是筋膜室综合征的主要病理机制，所以组织内压测量对于筋膜室综合征的防治是非常重要的。自1975年Whitesides 利用水银血压计连接18 号针头插入筋膜室内测量骨筋膜室内压力以来，经过Mubarak等的不断改良，使得测量结果越来越精确，目前Whitesides法有被电子传感测量方法取代的趋势。但是以上这些方法都具有创伤性，而电子传感法是通过压力传感器将液体(主要是生理盐水)压力转换成电信号，再经电子显示器显示出来，这样就要求压力传感器必须是无菌条件下完成检测的，但实际上很难做到，存在感染的风险。所以我们对导管进行了改良，选择导管球囊置入筋膜室内，隔阻了液体和组织的接触，确保了无菌操作，有效预防感染发生。通过检测球囊置入前后压力，计算二者压力差，便为筋膜室内压力。

筋膜间室综合征的严重性众所周知，它将导致灾难性的残疾、截肢甚至死亡[4-5]，所以只有及早预防、诊断和治疗才能避免其进一步发展。其中，预防尤为重要，其主要方法包括骨折的正确复位和恰当的固定，适当抬高患肢，合理的药物治疗，适时手术减压等等。抬高患肢防治筋膜室综合征的作用仍存在争论[6]，传统上认为，在肢体发生筋膜室压力升高时，不宜抬高伤肢，以免肢体动脉压下降，组织灌流反而不足。然而, 舒晓鹏等[7]观察到，抬高伤肢者，肿胀消退比未抬高者平均提前1天，认为抬高伤肢确能帮助回流，减轻组织因回流受限所致的间隙高压，改变组织流灌。目前对骨筋膜室综合征的药物治疗有较多研究[8-10]，对手术治疗对时间、范围、深度、是否同时内固定也有争论[11]。中医药预防筋膜室综合征在长期的临床应用中积累了丰富的经验，认为筋膜室综合征的病机是损伤血脉，恶血留滞，拥塞脉道，气血不得流畅所致，“留者攻之”、“结者散之”，因此，早期治疗以活血祛瘀，消肿止痛为主。加味桃红四物汤具有活血祛瘀，消肿止痛之功效，经我院研究表明[10]能降低筋膜室内压，对筋膜室综合征有防治作用。我们根据门诊治疗特点，参考相关文献，结合临床经验形成了一套预防方案，研究结果表明：该方案简单易行，能降低筋膜室内压，改善临床症状，有效预防筋膜室综合征的发生，在严密观察的基础上，值得在门诊和基层医院推广。

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[3]姜雨，王钢.筋膜室压力监测结合临床表现在急性骨筋膜室综合征诊断中的意义评价[J].中国医科大学学报，38(12)：956-957.

[4]秦煜.急性筋膜室综合征的诊断[J].中华创伤骨科杂志，2004，6(10): 1177-1180.

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[6]徐国浩.甘露醇在骨筋膜间室综合征的早期防治作用[J].基层医学论坛，2006，10(2): 17.

[7]舒晓鹏，周晓庆.132例骨筋膜室综合征的治疗[J].中国中医骨伤科杂志，1997，5(2)：32-35.

[8]王森林，陈君，徐新华，等.β-七叶皂甙钠联合甘露醇治疗早期筋膜间室综合征[J].海峡药学，2002，14(1):36-38.

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[11]Mabee J R.Compartment syndrome: a complication of acute extremity trauma[J].J Emerg Med，1994，12 ( 5) : 651.

[编辑] 一 凡

R683.4

A

1673-1409(2012)05-R004-03

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.05.002

2012-04-08

方楚权(1969-)，男，广东深圳人，主任医师，硕士，从事骨科临床与教学研究工作。