加速康复外科理念在活体肾移植供体围术期液体管理中的应用探讨

刘铁石 李笑弓 张古田 甘卫东 赵晓智 刘光香 郭宏骞

南京大学医学院附属南京鼓楼医院泌尿外科，江苏南京 210008

加速康复外科理念在活体肾移植供体围术期液体管理中的应用探讨

刘铁石 李笑弓 张古田 甘卫东 赵晓智 刘光香 郭宏骞▲

南京大学医学院附属南京鼓楼医院泌尿外科，江苏南京 210008

目的结合加速康复外科的理念，探讨亲属供肾切取术围术期合理的液体管理方案。 方法选取2006年1月～2011年12月在我中心施行亲属供肾切取术的124例患者，将其分为两组，A组（49例）为早期术后补液方案组（2008年1月以前），B组（75例）为改良术后补液组（2008年1月以后）。两组术前晚均补液1 000～2000mL，补充术中生理需要量和液体丢失量。A组术后按患者体重给予补液1 500～2 500mL，按5%葡萄糖注射及乳酸钠林格液1∶1给予，如出量过大，则适当增加液体。B组记录患者24 h出入量及每小时尿量，用输液泵控制每小时液体入量，每小时入量按上一小时尿量进行加减。尿量为100～150mL时，入量为尿量+50mL；尿量为151～200mL时，入量等于尿量；尿量为＞200mL时，入量为尿量-50mL；尿量为＜100mL时，入量为100mL/h；持续2 h尿量＜50mL，给予速尿5mg，静脉推注。 结果124例患者均无围术期急性肾功能衰竭；术后1周肾功能、电解质、血压、尿量均正常。术后两组分别有6例和1例出现一过性低血压（平均动脉压下降＞20 mm Hg），OR值为10.09，95%CI为 1.18～86.6；术后3 d，两组分别有12例和8例肾功能暂时未恢复正常，表现为短期肾功能延迟恢复，OR值为2.72，95%CI为1.02～7.24。 结论在快速康复外科理念指导下制定个体化液体治疗方案，能获得更稳定的术后血压、肾功能等指标，并能够明显减轻医护人员工作量。

加速康复外科；液体管理；活体肾移植；供体

加速康复外科理念（fast-track surgery，FTS）最早是由丹麦的Kehlet等[1]提出来的。其主要目的是通过一系列有循证医学证据的优化措施，对围术期治疗方案进行优化处理，减少患者生理和心理的创伤应激，以达到患者快速康复和降低总死亡率的目的。其主要内容包括：围术期营养支持和液体管理、重视供氧、不常规应用鼻胃管及引流管、早期进食、应用生长激素、微创手术等。其中围术期合理的液体管理是FTS理念中的重要一项。FTS理念要求临床医生在实际应用中应该根据患者的年龄、手术种类、手术时间、术中失液等因素为患者制订具体的输液方案。本研究拟结合肾移植供体手术特点，将FTS理念应用到肾移植供体围术期液体管理中，并与传统围术期处理为对照，总结术前、术中、术后的液体管理方案，以期以FTS理念指导并保障肾移植供体手术的安全性及有效性。

表1 两组一般资料比较（）

表1 两组一般资料比较（）

组别 性别（男/女，例）年龄（岁） 术前平均动脉压（mm Hg） 术前日尿量（mL） 术前血肌酐（μmol/L） 术前血钾（mmol/L）A 组（n=49）B 组（n=75）13/36 24/51 47.42±9.07 46.16±9.14 101.98±6.75 102.24±6.35 2005.93±251.91 2001.54±250.11 72.50±14.75 72.00±14.75 3.89±0.22 4.00±0.32

表2 两组术后检测值比较（）

表2 两组术后检测值比较（）

组别 平均动脉压（mm Hg） 日尿量（mL） 术后血糖（mmol/L） 血肌酐（μmol/L） 血钾（mmol/L）A 组（n=49）B 组（n=75）97.31±14.71 101.37±8.54 2164.38±332.16 2283.75±311.83 4.90±0.47 4.92±0.62 92.27±24.48 88.40±16.53 4.07±0.52 4.19±0.52

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年1月～2011年12月在我移植中心进行手术的患者124例，其中，男37例，女87例；年龄22～62岁，平均（46.88±9.07）岁；供、受体术前检查 ABO血型相合，淋巴细胞毒试验＜10%，群体反应性抗体阴性。将入选患者分为两组，A组（早期术后补液组，2008年1月以前）49例，B组（改良术后补液组，2008年1月以后）75例。两组患者基本资料与术前检测结果见表1。供者的入选标准：按照2004年阿姆斯特丹论坛[2]制订的活体肾移植供体评估标准选择供肾者：①年龄 18～65 岁；②体重指数（BMI）＜30 kg/m2；③血压在140/90mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）以下；④无糖尿病史、高血脂病史；⑤肾功能正常；⑥肾小球滤过率（GFR）＞80 mL/min；⑦24 h尿蛋白定量＜150 mg；⑧无镜下血尿；⑨无感染性、多发性肾结石史、无恶性疾病史。两组供体术前在性别比例、年龄分布、术前平均动脉压、尿量、血肌酐、血钾等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 补液方案

两组术前、术中补液方案相同：术前晚于10点开始，给予静脉输液，输液泵按体重设定为每小时100～200 mL，按5%葡萄糖注射液和乳酸钠林格液交替输入。术中给予生理需要量及术中失液量。肾门血管及输尿管充分游离完毕后，给予速尿5～20 mg静脉推注，如切断输尿管后，尿液未见喷射状流出，可适当追加速尿。术后A组：记录患者24 h出入量，按患者体重给予1 500～2 500mL，除抗炎、抑酸等治疗药物以外，按50%葡萄糖注射液及乳酸钠林格注射液1∶1给予，如尿量过大，则适当增加液体。B组：记录患者24 h出入量及每小时尿量，用输液泵控制每小时液体入量，每小时入量按上一小时尿量进行加减。尿量为100～150 mL时，入量为尿量+50 mL；尿量为150～200 mL时，入量等于尿量；尿量为＞200 mL时，入量为尿量-50 mL；尿量为＜100 mL时，入量为100mL/h；持续2 h尿量＜50mL，给予速尿5mg，静脉推注。

1.3 观察指标

主要观察两种补液方案在术后3 d的平均动脉压、日尿量、血糖、血肌酐、血钾，以及术后3 d内出现一过性低血压及肾脏功能短期延迟恢复的情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，单因素分析计算OR值及95%CI。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后检测值比较

两组供体接受不同的术后补液方案，总体的平均动脉压、尿量、血糖、肾功能、血钾差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 两组血压及肾功能的比较

124 例患者均无围术期急性肾功能衰竭，术后3 d内A、B组分别有6例和1例出现一过性低血压（平均动脉压下降＞20 mm Hg）；术后2周肾功能均恢复正常，但在术后3 d，两组分别有12例和8例肾功能未恢复正常，表现为短期肾功能延迟恢复。相对危险度分析表明，A组术后补液方案导致一过性低血压和短期肾功能延迟恢复的风险分别是B组的10.09倍和2.72倍。见表3。

表3 两组血压及肾功能的比较（例）

3 讨论

近年来，由于供肾来源减少，而肾移植等待名单逐年增多，肾源紧缺的矛盾越发突出，活体肾移植也越来越得到移植医师的重视。由于活体肾移植是以损伤供体身体健康为代价的，这就要求移植医生要时刻把供体的安全放在首位。FTS理念的目的就是要减少术后并发症，加速患者康复，减少住院时间。其中液体管理是重要的内容之一。

3.1 肾移植供体围术期特点

①肾移植供体为正常人，对手术预期高，对手术恐惧感更强烈[3]；②供体中老年居多；③手术要求比单纯肾切除甚至根治性肾切除更精细；④为了减少供肾的冷缺血时间，需保证受体髂血管完全游离并吻合条件良好的情况下，才可以离断供体的肾脏血管，这可能导致供体手术时间被动延长；⑤离断输尿管远端后，见输尿管喷尿，才是最佳离断供肾血管的时机。一般需静脉注射呋噻米5～20mg，这会导致供体术后尿量增多。

3.2 术前的液体管理

传统手术要求术前晚开始禁食、禁水。但FTS理念中，术前已不再提倡长时间禁食、禁水，同时鼓励患者在术前口服含糖类液体，减轻术后负氮平衡及胰岛素抵抗[4-5]，促进早期肾功能的恢复[6]，减少术后移植肾功能延迟恢复的可能性[7]。本中心两组患者术前补液方案相同，术前、术后血压平稳，仅一例受者出现肾功能延迟恢复，考虑与长期血液透析有关。

3.3 术中的液体管理

为了保证术中尿量＞2mL/（kg·h），很多麻醉医生认为应输入超出生理需要量及术中失液量的液体，必要时使用利尿剂，尽量减少使用直接血管升压药，在血压过低时，可以使用多巴胺和（或）小剂量的麻黄碱[8]。研究表明[9-11]，术中使用多巴胺对血流动力学稳定性无明显作用，但可以加快术后肾功能的恢复速度。由于本中心采用术前晚连续输液的方案，供肾者术前不会出现液体不足的情况，术中输液主要参照：①手术期间正常生理需要量；②麻醉手术期间的液体再分布；③麻醉导致的血管扩张；④术中失血、失液量等情况[4]制订具体输液量及速度，适当使用多巴胺，并根据输尿管喷尿情况，给予5～20mg速尿。

3.4 术后的液体管理

传统的术前禁食、肠道准备、术中失血、失液以及麻醉药的使用等情况都会导致血容量不足，因此很多人赞同输液要“湿”。但有研究表明，过度输液会导致患者肺部并发症明显增多，所以提倡要“干”。Bellamy[12]认为液体量的干湿与手术风险呈U型相关，只有根据患者的具体情况制订具体的液体量，才能使手术风险最小化。有学者据此提出了“目标导向输液的概念”[13]，通过监测脉压变异度和（或）每搏输出变异度可以定量准确地评估液体输入的多少，尤其对麻醉过程中及重症监护的本人更为有利。但这对于供体来说，监测复杂，还不能大范围推广。我中心根据这一指导思想，制订了B组的改良输液方案，B组的改良输液方案能获得更快的肾功能恢复，更稳定的内环境。该方案改变以往“经验模式”为“量化模式”，注重量出为入，既保证了输液量的合理，又保证了输液速度的均衡，机械化的操作，减少了医护人员的工作量，也最大限度减少了一线医生经验不足导致并发症的发生。

FTS理念指导下的围术期综合治疗，是保障患者快速康复的重要措施，其中液体治疗的管理又贯穿围术期全程，广大医生需给予足够重视。结合手术种类及患者的具体情况制订相应的液体治疗方案，才是FTS理念的精髓，才能最大限度地保护供体的生命以及移植肾脏的安全。

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Discussion on app lication of fast track surgery on liquid adm inistration in perioperative period of living donor nephrectom y

LIU Tieshi LIXiaogong ZHANGGutian GANWeidong ZHAO Xiaozhi LIU Guangxiang GUO Hongqian▲
Department of Urology,Affiliated Drum Tower Hospital,Medical School,Nanjing University,Jiangsu Province,Nanjing 210008,China

Objective To investigate the fluid management program of living donor nephrectomy in the perioperative period combined with the concept of fast track surgery.Methods124 patients undergoing living donor nephrectomy in our center were divided to two groups:Group A included 49 patientswho accepted original fluid management program before January 2008;Group B included 75 patients who accepted improved fluid management program after January 2008.Two groups were all accepted 1 000-2 000mL liquid at the night before surgery,and intraopertive volume of daily physiological needed and lost in operation.Group A accepted 1 500-2 500 mL liquid after operation according patient's weight.Sodium Lactate Ringer's Injection and 5%Glucose Injection were set 1∶1.If amount of urinary outputwasmore than 2 000 mL,additional liquid should be added.The amounts of injected injection per hour by infusion pump were determined by latest urinary output.ResultsAll patients does not suffer acute renal failure.Renal function,potassium,blood pressure and urinary output are all in normal after a week.There are six patients showed transient hypotension(arterialmean pressure decreased more than 20 mm Hg)in Group A and one in Group B,OR was 10.09，and 95%CI was 1.18-86.6.At 3 d after operation,there were 12 patients in Group A whose serum creatinines didn't reach normal and there were 8 patients in Group B.OR was 2.72,and 95%CI was 1.02-7.24.ConclusionEstablishing personal liquid management program combined with the concept of fast track surgery could acquire more stable blood pressure,renal function etc,and could decrease the labor of doctors and nurses.

Fast track surgery;Liquid administration;Living donor kidney transplantation;Living donor

R699.2

C

1673-7210（2012）12（a）-0167-03

江苏省南京市医学科技发展项目（YKK07069）。▲

2012-09-21 本文编辑：冯 婕）