双眼角膜混浊

张婷 蒋永祥 徐建江

张婷医师:患者男性，25岁。因“双眼反复红痛、视力下降10余年”至我科就诊，门诊以“双眼角膜斑翳”收治，拟行角膜移植。无家族遗传病史。全身体格检查无特殊。专科检查:双眼视力均为0.05，矫正无提高;双眼结膜无充血;角膜上皮粗糙，未见明显大泡，基质混浊呈地图状(图1)，角膜后沉着物(－)，前房深度可，Tyndall征(－);虹膜纹理清晰;瞳孔圆，直径4 mm，对光反射灵敏;晶状体透明;玻璃体轻混浊，散瞳后糊见眼底。非接触式眼压计测量眼压:右眼14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，左眼12 mm Hg。辅助检查:血、尿常规，肝、肾功能，电解质，凝血常规，乙肝、丙肝、梅毒、人类获得性免疫缺陷病毒筛查均未见异常。心电图及胸部X线片正常。眼部B超示眼内阴性。

图1. 复方托吡卡胺滴眼液散瞳后，裂隙灯下，患者双眼前节照

章哲环医师:从前节照片可以看到患者双眼无充血;双眼对称发病，角膜上皮尚可，基质混浊，呈地图状，混浊位于中央及周边，并以中央明显，角膜缘未见新生血管及浸润，根据裂隙灯光带可见混浊似乎位于浅基质层内。可考虑行共聚焦显微镜检查做进一步检查，明确混浊累及角膜层次，有助诊断。

张婷医师:患者因反复双眼发红、疼痛、畏光，于当地多次诊断为“病毒性角膜炎”，自诉用抗病毒滴眼液后症状可缓解。患者至我院，普通门诊诊断为“双眼角膜斑翳”。

蒋永祥医师:这种情况在门诊容易见到，诊断却不简单。当遇到双眼对称发病，第一印象为“角膜斑翳”，尤其是眼部无明显充血时，我们应该仔细诊断及鉴别诊断。首先，患者25岁，病史10余年，为幼年发病;其次，双眼病变几乎对称，角膜混浊以中央明显，角膜缘也没有新生血管长入。如果是炎性反应引起，多从周边开始向中央进展，伴有新生血管长入。因此，即使患者提供了“病毒性角膜炎”的病史，我们也应考虑为“角膜营养不良”一类疾病。

张婷医师:徐建江主任考虑患者起病早，裂隙灯下见病变分布以角膜浅基质层为主，考虑为 Reis-Bücklers角膜营养不良。入院后第2天，患者接受左眼板层角膜移植术，术中角膜病变组织送病理检查，行苏木素-伊红(hematoxylin eosin，HE)染色和特殊染色(Masson三重染色、刚果红染色及PAS染色)。

常规HE染色可见，角膜上皮层厚薄不一，基底细胞缺失及空泡样变性;Bowmann层不完整，大多部位已很难辨别确切的Bowmann层;浅基质层成片深嗜伊红物质沉积，深部基质层也见散在该物质沉积(图2)。

图2. 光镜下病变角膜组织HE染色(×200)

首先应了解，Masson三重染色中，角化蛋白、肌纤维为红色，胶原和骨组织为蓝色或绿色，细胞质为粉红色，细胞核为棕黑色。该病例的Masson三重染色显示，角膜上皮因含角化蛋白显示红色，基质层因富含胶原显蓝色，细胞核为棕褐色。前弹力层及浅基质层内，与HE染色中的深嗜伊红物质相对应部位有红色物质，说明该物质的成分为角化蛋白，这也提示诊断为Reis-Bücklers角膜营养不良。因为该疾病为第5号染色体转化生长因子β诱导蛋白基因突变所致，这种异常角蛋白沉积在浅基质层，即为Masson三重染色所见红色(图3)。另外，病变角膜的深基质层也有这种物质沉积。

图3. 光镜下病变角膜组织Masson三重染色(×100)

刚果红染色显示阳性颗粒物质沉积(图4)，提示病变含有淀粉样物质。将刚果红染色切片在偏振光显微镜下观察，见到变性物质呈苹果绿双色折光性(图5)。PAS染色(图6)显示弱阳性。

图4. 光镜下病变角膜组织刚果红染色(×100)

图5. 偏振光显微镜下病变角膜组织刚果红染色(×100)

徐建江医师:裂隙灯下，Reis-Bücklers表现为“地图样”混浊，Thiel-Behnke为“蜂窝样”混浊。若要进一步鉴别二者，需要行病变角膜的透射电镜检查［1］。电镜下，Reis-Bücklers的异常物质为棒状电子致密物，也正因为如此，Reis-Bückler角膜营养不良现在也归类为角膜颗粒状营养不良III型［2］;而Thiel-Behnke角膜营养不良的异常物质为丝状。今后遇见类似情况，可以预先为电镜检查准备相应的组织固定方法。近年也有用共聚焦显微镜检查区分二者的报道［3］，Reis-Bücklers角膜营养不良的异常物质呈颗粒状反射，无阴影;而Thiel-Behnke角膜营养不良的异常物质为均质光滑反射，伴有阴影。

图6. 光镜下病变角膜组织PAS染色(×100)

周行涛医师:对这种疾病的治疗，我们应全面了解。如果上皮反复糜烂情况不多，视力影响不明显，可用人工泪液润滑眼表。如果术前行共聚焦显微镜检查，确定累及部位仅位于前弹力层和浅基质层，可考虑行激光切削(phototherapeutic keratectomy，PTK)［4-5］。现在激光切削厚度可达130～140 μm。当然激光治疗的缺点是无法获得病理组织检查。如果病变深达深基质层，也只能考虑行角膜移植手术。因此，该患者左眼已手术，有病理结果;右眼如果需要治疗，也许可考虑行PTK。

蒋永祥医师:我对该病例有3个疑问。第一，Reis-Bücklers角膜营养不良为常染色体显性遗传，但是该患者没有阳性家族史;第二，Masson三重染色、刚果红染色和PAS染色，这3种特殊染色均阳性，还是考虑Reis-Bücklers角膜营养不良?第三，Reis-Bücklers角膜营养不良病变累及前弹力层及浅基质层，但是该病例的深基质层也有散在累及，该如何解释?

张朝然医师:该患者的确否认有类似家族史，但是他的亲属需要经过裂隙灯检查后才能确定是否完全正常。如果确实没有家族史，那很可能是患者自身基因突变，这种情况文献已有报道［6］，他的下一代很可能患同样疾病。3种特殊染色均阳性，的确比较令人疑惑。不过需要注意，这些方法仅是辅助诊断，并不是确诊方法。如果需要确诊，可以进一步做免疫组织化学染色、电镜检查及最权威的基因诊断［7］。最后一点，随着疾病进展，病变是累及深基质层的。

徐建江医师(总结):刚才周行涛医师已经总结了角膜营养不良这类疾病的治疗原则。那么，对于Reis-Bücklers角膜营养不良而言，眼部不适大多会持续存在并且进展，视力会明显受到影响，因此采用的人工泪液、抗生素眼膏和绷带式角膜接触镜都不能缓解症状时，可考虑PTK或者板层角膜移植。当然，到了后期，也有一些患者需要穿透角膜移植。另外，应该尽量进行基因诊断，特别是对于这种没有家族史的患者，需要根据基因检查最后确定诊断，这对选择治疗方式和向患者交代预后有所帮助［8］。如果患者不愿意接受基因诊断，术前也必须向患者交代这种疾病具有遗传性，术后很可能复发。这个患者在了解这些可能的情况后，接受了板层角膜移植，他对术后视力也比较满意(图7)。术后1个月左眼裸眼视力为0.8，现在继续随访中。

图7. 患者术后1个月左眼前节照片

［1］ Okada M，Yamamoto S，Tsujikawa M，et al.Two distinct keratoepithelin mutations in Reis-Bücklers corneal dystrophy［J］.Am J Ophthalmol，1998，126(4):535-542.

［2］ Weiss JS，Moller HU，Lisch W，et al.The IC3D classification of the corneal dystrophies［J］.Cornea，2008，27(Suppl2):S1-83.

［3］ Kobayashi A，Sugiyama K.In vivo laser confocal microscopy findings for Bowman＇s layer dystrophies(Thiel-Behnke and Reis-Bücklers corneal dystrophies)［J］.Ophthalmology，2007，114(1):69-75.

［4］ Ramamurthi S，Rahman MQ，Dutton GN，et al.Pathogenesis，clinical features and management of recurrent corneal erosions［J］.Eye(Lond)，2006，20(6):635-644.

［5］ Stasi K，Chuck RS.Update on phototherapeutic keratectomy［J］.Curr Opin Ophthalmol，2009，20(4):272-275.

［6］ Tanhehco TY，Eifrig DE Jr，Schwab IR，et al.Two cases of Reis-Bucklers corneal dystrophy(granular corneal dystrophy type III)caused by spontaneous mutations in the TGFBI gene［J］.Arch Ophthalmol，2006，124(4):589-593.

［7］ Klintworth GK.Corneal dystrophies［J］.Orphanet J Rare Dis，2009，4:7.

［8］ Ellies P，Renard G，Valleix S，et al.Clinical outcome of eight BIGH3-linked corneal dystrophies［J］.Ophthalmology，2002，109(4):793-797.