李健 樊伟英 李明新
资料 患者女性,47岁。因“左眼视力下降4 d”于2010年12月17日入院。4 d前无明确诱因下突然出现左眼视力下降,诉半小时后自行恢复,半天后再次出现左眼视力下降后无改善,无眼红、眼痛,无恶心、呕吐,无畏光、流泪,无视物变形,来我院检查,以“左眼视网膜中央动脉阻塞”收入院。既往高血压病史6年,未规律服用药物,血压控制不佳,无脑梗塞史,无糖尿病史,无肝炎、结核史,无药物过敏史,无外伤、手术史。入院查体:体温 36.5℃、脉搏 84次/min、呼吸 22次/min、血压150/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),神清,对答切题,心、肺、腹检查未见异常,四肢活动自如。专科检查:右眼视力1.0,眼前节及眼底未见异常。左眼视力0.1,验光无增进;角膜清;角膜后沉着物(-);前房常深,前房闪辉(-);虹膜纹理清晰;瞳孔圆,直径4 mm,直接对光反应迟钝,间接对光反应灵敏;晶状体透明;玻璃体无混浊;眼底视盘界限不清,动脉纤细,静脉未见迂曲,A/V约1∶3;黄斑颞下方见一睫状动脉,相应区域见一舌状、色泽正常视网膜区;余后极部视网膜灰白色水肿,黄斑区色泽正常,中心反光不可见。12月17日荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)检查(图1A ~E):造影开始8 s见睫状视网膜动脉充盈供应黄斑区周围的舌形网膜区域,并见该区域小血管扩张;随时间延长,视网膜中央动脉未见明显充盈,未供血区视网膜水肿增厚,逆向充盈及局部节段状血柱;造影后期视盘呈强荧光,边界不清。入院左眼视野(图1F)呈管状视野,右眼视野正常。
入院后立即应用硫酸阿托品0.5 mg球后注射1次,予以硝酸甘油片0.5 mg口服3次/d,醋甲唑胺片50 mg口服2次/d,吸氧(95%O2+5%CO2,1 次/h,每次10 min),低分子右旋糖酐注射液250 mL静脉滴注1次/d,罂粟碱 30 mg静脉滴注1次/d,同时行高压氧治疗。入院第2天左眼查视力0.1,第3天0.4,第4天0.6,后极部视网膜水肿逐渐减轻,第 5 天 1.0。经治疗后视力达1.0。12月23日复查左眼视野(图2)为中心偏颞侧20°残存视野。出院时患者因自身事务未行FFA复查。
图1. A.彩色眼底照;B.造影8 s时见颞下睫状视网膜动脉充盈供应黄斑区周围舌形网膜区域;C.造影24 s时见颞上支静脉黄斑分支内有荧光,颞下支静脉见荧光显影;D.造影1 min 24 s见颞上支动脉节段状荧光充盈,远端小分支有荧光,为逆行灌注;E.造影8 min 57 s见视盘强荧光、边界不清;F.左眼管状视野
患者出院后电话联系随诊。于2011年5月10日来院复诊检查左眼视力1.0,眼底检查见视神经色淡,动脉白鞘改变。FFA(图3A~E)见造影早期睫状动脉率先充盈,动脉充盈时间未见异常,动脉血管细,视网膜未见出血,未见无灌注区及荧光渗漏。视野检查(图3F)中心偏颞侧20°残存视野,较12月23日无明确改善。
讨论 视网膜中央动脉为终末动脉,供应视网膜内层,其阻塞引起视网膜组织急性缺血,视力突然急剧下降,是导致盲的急症之一。临床依据其阻塞部位不同,可分为视网膜中央动脉阻塞、视网膜分支动脉阻塞、睫状视网膜动脉阻塞[1]。睫状视网膜动脉是一种常见的视网膜异常血管,源于睫状后短动脉所形成的Zinn血管环,常为一支,也可以为数支,分布于视盘颞侧。15%~30%的眼有睫状视网膜动脉血管供应视网膜内层
图2. 左眼视野为中心偏颞侧20°残存
图3. A.眼底照相见视盘色淡,动脉白鞘;B.造影10 s见睫状动脉充盈;C.造影16 s时视网膜中央动脉已充盈;D.造影1 min 48 s时未见渗漏及无灌注区;E.造影5 min 28 s未见渗漏及无灌注区;F.左眼视野中心偏颞侧20°残存
小部分地区,为黄斑区和视盘黄斑束部位的视网膜提供血液,发出的睫状视网膜动脉长短与黄斑区血供范围有关,其供应黄斑区范围的大小有重要的临床意义。睫状视网膜动脉彼此有交通,故发生阻塞性疾患少见[1-2]。其中视网膜中央动脉阻塞,且同时存在睫状视网膜动脉供血的病例少见报道[3]。此例患者经FFA检查诊断视网膜中央动脉阻塞,同时合并睫状视网膜动脉供血明确。因存在睫状视网膜动脉供血黄斑区,故入院时检查眼底黄斑区颜色正常,未见樱桃红斑,经积极治疗后视力提高达1.0。患者有高血压病史6年,未按时服用药物控制。入院时血压150/100 mm Hg,视网膜中央动脉阻塞可能与其血压不平稳、血液黏滞度高导致血管阻塞有关。复查视野示中心偏颞侧20°残存视野,与颞下睫状视网膜动脉存在供血有关。5个月后门诊复诊时见视神经色淡苍白,动脉白鞘;FFA检查视网膜动脉充盈正常,未见出血及荧光渗漏及无灌注区;视野检查与出院时无明确改善,考虑经治疗后视网膜中央动脉血流灌注虽然恢复,但视网膜功能损伤未能最终逆转。
[1] 刘家琦,李凤鸣.实用眼科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2003:464-467.
[2] Hegde V,Deokule S,Matthews T.A case of a cilioretinal artery supplying the entire retina[J].Clin Anat,2006,19(7):645-647.
[3] 王晓刚,任佩贤,董静.伴有睫状视网膜动脉的视网膜中央动脉阻塞一例[J].中华眼底病杂志,2009,25(5):399-400.