应用Nd:YAG激光行虹膜周边切开术对角膜内皮细胞影响的临床观察

吴越 王育文 袁建树 张大矛

Nd:YAG激光虹膜周边切开术治疗原发性闭角型青光眼，目的是解除瞳孔阻滞，术后房水经虹膜切孔自后房流入前房，后房压力降低，周边前房加深，房角开放，眼压下降。它具有一次切透成功率高、切口不易闭合等优点，但有对角膜内皮细胞损伤的报道［1］。现将我科近2年来采用Nd:YAG激光虹膜周边切开治疗原发性闭角型青光眼临床前期、前驱期、间歇期及符合适应证的慢性期和慢性闭角型青光眼共35例(58眼)进行回顾性分析，以探究其对角膜内皮细胞的影响。

1 资料与方法

1.1 资料 2009年6月～2010年5月我科开展Nd:YAG激光虹膜周边切开术35例(58眼)，其中男性17例(28眼)、女性18例(30眼);年龄35～72岁，平均(47.2±18.7)岁。急性闭角型青光眼临床前期或前驱期22眼，间歇期13眼，慢性期6眼;慢性闭角型青光眼房角开放超过1/2圆周者3眼，不足1/2圆周者14 眼。眼压为(14.2 ±4.3)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，所有病例术前眼压均控制在正常水平。患者均为虹膜膨隆型，排除青光眼大发作史、眼病史、眼外伤史。

1.2 方法 采用澳大利亚Ellex SupperQ YAG激光行虹膜周边切开术，美国生产的HAL CL-1000XYZ接触性角膜内皮镜行角膜内皮检查。在治疗前及治疗后1周、1个月行角膜内皮检查并拍照。

1.3 激光治疗 术前1 h滴1%毛果云香碱3～4次缩瞳，Nd:YAG激光波长1 064 nm，曝光时间11 ns，光斑30 μm，击射部位为11:00或1:00鼻上或颞上中周部虹膜隐窝，与角膜内皮有一定距离处。虹膜穿透指征:虹膜被穿透后可见大量色素随房水由后房涌入前房，虹膜膨隆缓解;此后见虹膜孔(0.2 mm2)和晶状体前囊膜，周边前房加深。术后1周内给予氟米龙滴眼液、双氯酚酸钠滴眼液滴眼，4次/d;0.5%马来酸噻吗洛尔滴眼液滴眼，2次/d。

1.4 角膜内皮检查 采用接触式角膜内皮镜分别于术前、术后1周及1个月时，用0.4%盐酸奥布卡因表面麻醉2次，结膜囊内滴玻璃酸钠，将内皮镜的浸锥式镜头轻微接触角膜中央区;由仪器自带的电脑分析仪测得每例患者角膜内皮细胞密度、细胞平均面积、细胞面积变异系数、六边形细胞百分率，并按随访时间同时应用非接触眼压计测量眼压。

1.5 统计学处理 采用统计软件SPSS10.0进行统计学分析，数据采用¯x±s表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

46眼(79.31%)一次虹膜切开成功，12眼于术后第1天发现切开孔处仍有少量虹膜基质或色素上皮层未完全切透;遂再行激光虹膜切开术，并均切开成功。所有病例术前眼压均控制在正常水平，激光虹膜切开术后1周21～35 mm Hg为4眼，正常眼压54眼。术后1个月随访时眼压均正常。

激光虹膜切开术后前房内炎症反应:术后第1天，1眼前房下少量积血，13眼虹膜表面少量出血，均经1周时间完全吸收。35眼房水闪辉(+)，9眼房水闪辉(++)。经局部应用激素及非类固醇药物，均经1周炎症完全消退。

激光虹膜切开术前、术后角膜内皮细胞密度和平均细胞面积的比较见表1;术前、术后角膜内皮细胞变异系数和六边形细胞百分数的比较见表2。无论是一次虹膜切开成功的46眼，还是二次虹膜切开成功的12眼，术后1周、术后1个月均与术前差异无统计学意义(P＞0.05)。

术前、术后均用裂隙灯显微镜检查，角膜透明，内皮细胞形态除有年龄变化而有相应形态学和密度生理性改变外，均未见病理性异常。采用接触式角膜内皮镜观察，术前内皮细胞形态基本呈六边形，大小基本相等，比较均匀规则，边界清晰，细胞边界的交叉角大部分为120°。术后1周、1个月观察，角膜内皮细胞大小无明显变化，形态较规则，边界清晰。

表1 激光虹膜切开术前、术后角膜内皮细胞密度和平均细胞面积的比较

表2 激光虹膜切开术前、术后角膜内皮细胞变异系数和六边形细胞百分数的比较

3 讨论

角膜内皮是维持角膜结构和功能正常的至关重要因素，其正常功能主要有屏障和泵功能，损伤后不能再生，只能靠邻近内皮细胞的扩大及移行来填补受损死亡细胞留下的位置。损伤超过一定限度时，则导致角膜内皮细胞密度小于临界功能密度(500～800个/mm2)，从而引起角膜内皮失代偿［2］。Nd:YAG激光波长1 064 nm，属红外光。它作用于靶组织后产生强电磁场，从靶原子夺走电子产生等离子体，借助等离子体迅速膨胀，产生震荡冲击波，击碎靶组织，但不产热，无凝固作用，可作用于无色素组织［3］。激光周边虹膜切除解决了瞳孔阻滞问题，前后房相通，虹膜平复，周边前房变深，房角开放，有效防止了原发性房角关闭患者的急性发作，使患者得以治愈［4-5］。

利用角膜内皮显微镜观察激光术前、术后角膜内皮细胞密度和形态的变化，是了解活体角膜内皮损伤情况最直观、可靠的方法［6］。细胞面积变异系数和六角形细胞百分率是比内皮细胞密度更为灵敏反映内皮细胞损伤和功能的指标。

许多报道［7-8］证实Nd:YAG激光、氩激光、二极管激光的虹膜切开、巩膜切开和小梁成形术后，均可引起角膜的内皮细胞损害。Marraffa等［9］利用超声生物显微镜，研究虹膜切开的部位与角膜内皮和巩膜突的距离与角膜内皮细胞损害之间的关系，认为角膜内皮细胞的丢失与这个距离成反比，也就是说距离虹膜切除部位越远，角膜内皮的丢失越小。但也有研究［10］表明激光治疗青光眼术前、术后角膜内皮细胞的变化差异无统计学意义。

在切割虹膜组织的同时，激光产生震动冲击波的尾部能量，对邻近的角膜内皮产生损伤。引起角膜组织水肿，前房色素沉积，进而吸收和弥散了入射光线，减少了到达靶组织的激光能量，使焦点变大，焦点能量密度减低。而这时必须继续增加激光能量方可达到光破裂的阈值［11］。单次能量的大小是内皮细胞损伤的直接原因。为将损伤发生率控制到最低，在对虹膜组织必要的较大能量切割时，要选择最佳位置，尽量一下击透，或隔日治疗。避免因反复击射引起的前房色素沉积、角膜水肿，而进一步加大能量加重损伤［12］。

在我院进行的虹膜周边切开病例中，先要缩瞳充分，使虹膜组织绷紧、拉平，房角加宽，寻找切开位置;激光瞄准确切，宜选择虹膜纹理疏松及隐窝部位，避免过大能量。如果一次不能完全切开虹膜，可分次进行，避免一次术中的激光能量过大。经过术前1周，术后1周、1个月角膜内皮细胞观察，差异均无统计学意义。如果术中位置选择合适，光斑瞄准确切，不采取较大的能量，对角膜内皮细胞是没有明显损害的。

Nd:YAG激光虹膜周边切开术操作简便、安全有效，只要术者能够熟练掌握仪器操作，准确地聚焦，使激光爆破点在距角膜内皮后一定距离之外，采用适当能量，激光对角膜内皮的损伤是可以减少到最低限度的。持续性高眼压可导致角膜内皮细胞受损［13］，本组样本均未有青光眼大发作史，故对于曾有青光眼大发作史或反复多次激光治疗对角膜内皮细胞的影响及长期的随访观察(1年以上)，将是进一步研究的方向。

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