准分子激光上皮下角膜磨镶术矫正近视临床疗效观察

俞峰

随着准分子激光手术的迅速发展，许多近视患者得到有效治疗。Camellin首创准分子激光上皮下角膜磨镶术(laser subepithelial keratomileusis，LASEK)，其独特之处在于综合准分子激光角膜表面切削术(photorefractive keratectomy，PRK)和准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)二者的优点。少部分患者由于相对角膜厚度偏薄，不适合常用的LASIK术式，而LASEK能较好解决这部分患者的问题。我院眼科近视治疗室开展LASEK取得较好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2004年8月～2005年8月在我中心行LASEK 47例(89眼)，其中男性14例，女性32例，年龄19～43岁。术前屈光度等效球镜值(spherical equivalent，SE)为 －1.50～8.00 D，角膜厚度450～521 μm，屈光度稳定 2年以上，停戴角膜接触镜2周以上，术前最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)均≥0.8，排除有亚临床期圆锥角膜。选择条件基本相同行LASIK的47例(92眼)患者为对照组，2组的一般资料见表1。两组的屈光度等效球镜值、年龄、裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矫正视力，差异无统计学意义(P＞0.05)，但LASEK组的角膜厚度明显比LASIK组薄(P＜0.05)。

1.2 方法 术前检查:UCVA、综合验光、眼压、角膜地形图、角膜厚度、眼轴长度;裂隙灯检查眼前节，扩瞳后行三面镜检查眼底，如发现视网膜周边部有变性区或裂孔者，先行眼底激光光凝，2周后再行LASEK。术前用药及准备:术前3 d滴氧氟沙星4次/d，术前半小时结膜囊用抗生素生理盐水冲洗干净。手术过程:用盐酸奥布卡因滴眼液术前5 min 1次，连滴3次作表面麻醉，常规消毒铺巾开睑。术前10 min新鲜配制的20%乙醇备用。步骤如下。①采用8 mm薄边角膜环钻置于手术区上方。②20%乙醇滴入手术区域角膜表面环钻乙醇罩内浸泡5～10 s，使角膜边缘松解，立即用无纤维棉签吸干乙醇后;并用生理盐水彻底冲洗干净角膜表面和结膜囊内的乙醇。③类似于撕囊法一样用角膜刮刀分离出厚50～80 μm，直径约7.5 mm，90°位置带蒂的上皮瓣，蒂宽20～30°。④掀开角膜上皮瓣，尽量使瓣完整，结膜基质床上如有上皮残留，也一并刮除。⑤蔡司公司MEL80准分子激光对位光学中心，切削手术区组织。⑥角膜上皮铲复位上皮瓣，要求完好对位，避免错位、瓣卷曲、瓣破损。⑦滴抗生素及妥布霉素地塞米松滴眼液，盖抛弃型角膜接触镜。

表1 2组患者术前情况

术后复查及用药。①术后当天应用抗生素滴眼液，睡前每2 h滴眼1次;次日开始4次/d，2周后停药。②术后当天应用氟米龙眼液，10 min 1次，连续6次;次日复查，开始用氟米龙8次/d;7 d后4次/d;以后每2周递减1次至停药，同时监测眼压，发现高眼压者可用马来酸噻吗洛尔滴眼液2次/d。③术后5 d开始用玻璃酸钠滴眼液，2次/d，1～6个月停药。④术后5 d摘掉抛弃型角膜接触镜。⑤术后次日、5 d、4周、8周、6个月、3年复查，包括综合验光、测眼压、角膜地形图、裂隙灯眼前节。

2 结果

47例(89眼)由于角膜相对较薄施行了LASEK，术后6个月LASIK组和LASEK组UCVA≥0.8者分别为100%和96.62%，术后3年分别为94.56%和92.13%，较前均有所下降，但差异无统计学意义;术后6个月和3年LASIK组、LASEK组BCVA≥术前 BCVA的均为98.91%和100%，两组比较差异无统计学意义。所有做LASEK的患者在术后6个月和3年时均未记录到影响视力的角膜雾状混浊(haze)(表2)。1例患者术后9周时发现高眼压，用马来酸噻吗洛尔滴眼液2 d后即控制在正常范围。说明LASEK和LASIK相比，远期准确性、有效性没有明显差异，达到满意效果。

表2 术后2组UCVA、BCVA及角膜雾状混浊的情况比较［n(%)］

3 讨论

LASEK优越性在于通过制作高生物活性的上皮瓣代替角膜瓣，从而兼有PRK、LASIK两种手术的优点;而达到这一目的的关键在于浸润角膜的乙醇浓度和时间［1］。虽然乙醇对角膜组织的毒性不可忽视，然而大量研究发现LASEK术中角膜上皮浸润20%乙醇15～30 s后，大多数上皮细胞仍保持活性［2］。20%的乙醇浓度各家报道比较一致，由此尽可能缩短其浸泡时间，以保证角膜上皮细胞活性。本文乙醇的浸润时间一般为10 s，当然一个高活力的角膜上皮瓣也需要医师熟练手术技巧，完整的上皮瓣正好弥补PRK术后短时间上皮缺乏引起的疼痛，加快有效视力的恢复，减少角膜雾状混浊的发生。早期的糖皮质激素干预也是减轻术眼刺激症状和减少角膜雾状混浊的有益措施［3-4］。对于糖皮质激素引起的高眼压患者，经使用降眼压药物后眼压降至正常，未发现青光眼视神经损害和视野缺损者。说明早期发现、早期处理皮质类固醇性高眼压预后较好［5］。本组LASEK患者术后疼痛、异物感程度与LASIK组相比没有明显差异，而对于遵医嘱术后用药的本组LASEK患者，其角膜雾状混浊的发生也与LASIK组没有明显差异，可见它克服了PRK的疼痛、上皮下混浊和LASIK因制角膜瓣带来的并发症。由于LASIK角膜瓣厚度为130～180 μm，而LASEK的角膜上皮瓣厚度只需50～80 μm，其他手术步骤完全一样。对于角膜较薄做LASIK可能残留部分度数的这一部分患者争取了安全厚度，可以多做至少－2.0 D的近视。它特别适用于各种近视度数、角膜相对较薄或喜欢运动的患者。

本文中的病例经过长期观察，本组LASEK患者裸眼视力和最佳矫正视力与行LASIK的对照组无明显差异，给此类患者带来更好的视觉效果，完全可以取代PRK。在薄角膜、外伤和手术源性散光等情况时，LASEK可提供更安全的途径，并减少可能的制瓣风险。

目前我国大部分近视患者选择了LASIK，只有少数患者由于角膜相对较薄且不能用LASIK者，用LASEK补充，LASEK例数远少于LASIK。LASEK学习曲线较长，作为角膜屈光性手术的补充已逐渐被大家接受，并且有可能成为今后主要的屈光手术方法［6］。

［1］ 王景新，张立莉，谷保民，等.LASEK术中制作角膜瓣的时间及其影响因子［J］.国际眼科杂志，2009，9(1):181-183.

［2］ 陈颖欣，蓝平，高明宏，等.乙醇对角膜上皮瓣活性及基底膜分离定位研究［J］.中华眼科杂志，2008，44(12):1088-1092.

［3］ 周行涛，褚仁远，王晓瑛，等.无痛性准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术及微型角膜刀准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术的临床研究［J］.中华眼科杂志，2005 ，41(11):977-980.

［4］ 智慧敏，李军，李晓林，等.准分子激光上皮下角膜磨镶术后角膜上皮活性与haze的关系［J］.眼外伤职业眼病杂志，2007，29(3):179-181.

［5］ 王秀青，翟军印，贺翔鸽，等.准分子激光角膜屈光术后皮质类固醇性高眼压临床相关因素分析［J］.中国实用眼科杂志，2007，25(9):983-985.

［6］ 杜之渝.角膜屈光手术的发展趋势［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2007，7(2):69-72.