低分子肝素治疗急性冠状动脉综合征的疗效及护理

孙希美 张桂萍 王 妮

（青岛大学医学院附属医院，山东 青岛 266003）

急性冠状动脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死及ST段抬高心肌梗死。这三种病症的共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，冠状动脉粥样硬化斑块破裂，继发血栓形成并有血管痉挛的结果。其冠状动脉粥样硬化斑块的特点是有一个大的脂核，纤维帽薄，炎症明显，不稳定，易破裂。立题的目的、意义：比较两种药物的安全性并进行护理。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我们将急性冠状动脉综合征患者随机分为低分子肝素组（商品名：速碧林 葛兰素史可有限公司）和普通肝素组，选取2010年1月至2010年12月住院患者47例，排除了出、凝血疾患。随机分为低分子肝素组和普通肝素组，两组临床情况见表1。

1.2 给药方法

所有患者入选前均已常规口服拜阿斯匹林、硝酸酯类、β-受体阻滞剂，未能控制心绞痛发作。低分子肝素组遂给予低分子肝素钙0.4mL（9500IU）脐周皮下注射，每12小时1次；普通肝素组给予肝素5000U静脉注射后，改为1000U/h静脉点滴，其间调整肝素用量，使活化部分凝血活酶时间（APTT）为正常对照值的1.5～2倍，持续48h后改为5000U静脉滴注，每天2次，两药均连用7d。除拜阿斯匹林外，两组均合并应用氯比格雷（商品名波立维）抗血小板的药物。

表1 两组患者临床情况比较

表2 两组治疗前、后心绞痛发作情况比较

1.3 疗效评定指标及评价标准

疗效判定：按照1993年卫生部颁发《新药临床研究指导原则》中的标准评定疗效。①心绞痛改善程度：显效：同等劳累程度不引起心绞痛或心绞痛发作次数减少80%以上，硝酸甘油消耗量减少80%以上；有效：心绞痛发作次数及硝酸甘油消耗量均减少50%～80%；无效：未达到上述标准。②心电图改变：显效：心电图恢复正常或大致正常；有效：ST段下移回升0.05mv以上或T波倒置变浅；无效：心电图改善达不到上述标准。③心肌酶谱进行性下降并恢复正常的时间。

1.4 统计学处理

计量资料以均数+标准差表示，组内计量资料比较采用配对t检验，组间比较采用t检验两组治疗有效率的比较采用χ2检验。以P＜0.05为显著性差异。

2 结 果

两组治疗效果见表2及表3。

表3 两组治疗7d后疗效比较

2.1 心电图变化

治疗7d后心电图改善总有效率：低分子肝素组为76.92%（20/26），普通肝素组为71.42%（15/21），经χ2检验二者无显著差异（P＞0.05）。

2.2 不良反应

低分子肝素组26例中，2例出现注射部位皮下瘀血、瘀斑。肝素组21例中，1例发生脑出血，1例牙龈出血，1例鼻出血，4例出现皮下淤血、瘀斑。低分子肝素组严重出血事件少于普通肝素组，总出血发生率低于普通肝素组，但统计学计算无显著性差异（P＞0.05）。

3 护理方法

3.1 严格卧床休息1d，严密观察病情，准确判断记录，对所有患者实行24h心电监护，严密观察患者神志、意识、心率、心律、血压、呼吸的变化，详细记录患者心绞痛发作时的心电图变化，观察心肌缺血情况。给予持续氧气吸入。维持血氧饱和度达到90%以上。

3.2 烦躁不安、剧烈疼痛者可给以吗啡5mg皮下注射或稀释后静脉推注。

3.3 饮食护理

嘱患者低盐低脂低热量高纤维素饮食，少量多餐，进食勿过饱。

3.4 保持大小便通畅，嘱患者大小便切勿用力，排便困难者按医嘱用药。

3.5 药物护理

用药过程中要严密观察患者有无皮下瘀斑，淤血，轻度血肿和坏死，有无局部和全身过敏反应。若有皮疹发生应向医师咨询。观察有无牙龈出血、便血、鼻血等发生，及时通知医师。同时应准确掌握低分子肝素的皮下注射方法，皮下注射时，患者易取卧位，注射部位以脐部为中心，范围为脐部前外侧或后外侧腹壁的皮下组织，左右交替，注射应垂直进针，完全插入注射者用拇指和食指捏起的皮肤皱褶内，而不是水平插入，避免左右摆动针头，在整个注射过程中，应维持皮肤皱褶的存在，缓慢注射完毕后以原角度拔针。同侧两次注射点间距＞2cm，注射后用棉签压迫注射点，垂直用力，使腹部皮肤下限1cm为宜。按压时间5min以上，以减少出血的发生。

3.6 心理护理

指导患者保持情绪稳定，生活要有规律，随着病情恢复适度活动，锻炼身体，合理睡眠，戒烟限酒。按医嘱正确服药。

4 讨 论

4.1 急性冠状动脉综合征临床病情变化快，临床表现为急性胸痛，心肌缺血的主要病理生理机制是不稳定的粥样斑块，斑块内出血使斑块短时间内增大或斑块纤维帽破裂，血小板在局部激活聚集形成血栓，并有血管痉挛等因素参与，血小板激活和血栓形成是急性冠状动脉综合征的关键[1]，凝血酶和血小板一起参与急性冠状动脉综合征的血栓形成，这是临床上应用拜阿司匹林、波立维、肝素等抗栓治疗的重要理论依据。肝素具有抗凝，抗血栓形成，降低血黏度，改善微循环的作用。低分子肝素皮下注射后3h即可达到血浆峰浓度，利用率高达100%。低分子肝素与血浆蛋白，内皮细胞、巨噬细胞结合的倾向小，且不被肝清除，故作用时间较长，可每12小时给药1次。肝素的抗凝作用在于和抗凝血酶Ⅲ特异性的结合，使后者构型发生改变，灭活血浆中的凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa等丝氨酸蛋白酶类，同时抑制凝血酶的产生和活性，从而发挥抗凝活性。但肝素作用环节多，入血后与多种血浆蛋白结合，导致小剂量肝素生物利用度下降，尤其在皮下应用情况下。另外，肝素可抑制血小板聚集，使微血管通透性增强，引起出血及继发出血。故虽肝素对急性冠状动脉综合征治疗有效，但由于有出血、诱发血小板减少等副作用，且需静脉使用，常规监测凝血酶原时间，限制了它在临床上的应用[2]。

4.2 而低分子肝素分子量小，它具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性，而抗凝血因子Ⅱa活性在血浆中消失很快。

4.3 低分子肝素治疗ACS及急性心肌梗死能降低心绞痛的复发。研究证明低分子肝素具有抗平滑肌增殖，减少血浆黏度，激活血管基因，改善冠状动脉侧枝循环和心肌梗死后心功能的作用。观察显示皮下低分子肝素的疗效和静脉普通肝素治疗ACS疗效相似，无显著差异性；普通肝素组的出血不良反应多于低分子肝素组，但未达到统计学意义。因此两药均为治疗ACS的有效药物，普通肝素需静脉微量泵用药，且需常规监测血凝常规，操作复杂；而低分子肝素组不延长出血时间，不显著改变APTT，无需监测APTT，皮下注射操作简便容易被患者及护理人员接受，使用更为安全、方便，临床应用广泛。

[1]叶任高,陆再英.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005,10(6):273.

[2]张春芳,李静芝.低分子肝素钙治疗不稳定型心绞痛疗效观察[J].心血管病康复医学杂志,2000,9(5):54.