胰腺类癌四例的CT诊断

田为中 卜新华 张波 丁洪彬 李苏建

·短篇论著·

胰腺类癌四例的CT诊断

田为中 卜新华 张波 丁洪彬 李苏建

类癌是一种少见的神经内分泌肿瘤，约90%发生于胃肠道[1]，而胰腺类癌极为罕见，发病隐匿，临床上对此认识不足，容易误诊。我们结合经病理确诊的4例胰腺类癌，对该病的CT诊断和治疗进行回顾性分析，现报道如下。

一、临床资料

例1 女，59岁。反复发作性低钾血症、休克近10年，发现腹部包块2 d。CT平扫示胰腺体尾部类圆形肿块影，边缘光滑，大小约7.0 cm×8.0 cm，内见斑片状低密度区及点状钙化(图1)；增强后动脉期肿块实性部分明显强化，内见低密度无强化区(图1)；门静脉期及延迟期肿块实性成分强化与胰腺实质相当，未见周围血管受侵，胰周及腹膜后未见肿大淋巴结，肝脏未见明显转移灶。手术见胰腺体尾部肿块，大小约6.0 cm×8.0 cm，质中，表面光滑，与周围组织及脾动脉粘连，活动度尚好，胰腺周围及腹主动脉旁未见肿大淋巴结，行胰腺体尾部肿瘤及脾脏切除术。术后病理示胰腺类癌(低度恶性)，脾脏及大网膜未见肿瘤侵犯。免疫组化检查示NSE++，syn++，CgA+，CKpan+。

例2 女，39岁。体检发现左上腹包块3 d。体检：左上腹触及一质硬包块，大小约8.0 cm×15.0 cm。B超提示腹膜后占位，来源于胰腺可能。CT平扫示胰腺体尾部类圆形等密度肿块影，边缘光滑，可见清晰包膜，大小约6.0 cm×11.0 cm，内见多发片状低密度区；增强后动脉期实性部分明显强化，内见低密度无强化坏死区(图1)；门静脉期肿块实性成分强化程度明显减弱，但略高于正常胰腺实质。手术所见胰腺体尾部肿块，大小约10.0 cm×15.0 cm，质中，包膜完整，与脾动脉、脾静脉粘连，周围及腹主动脉旁未见肿大淋巴结，行胰腺体尾部肿瘤与脾脏切除术。术后病理示胰腺体尾部类癌(低度恶性)，脉管内见癌栓。免疫组化检查示NSE++，syn++，CgA+，CKpan-。

例3 男，56岁。进食后腹部饱胀不适20余年，发现胰头占位4年。4年前B超提示胰头占位，大小约3.8 cm×3.4 cm×3.0 cm。CT平扫示胰头类圆形囊实性肿块影，周围为实性成分，大小约3.0 cm×3.5 cm，边缘光滑，可见包膜；增强后实性部分在动脉期呈显著环形强化，高于胰腺实质，囊性成分未见强化；门静脉期肿块实性成分强化程度略高于胰腺实质。

图1 胰腺体尾部类癌CT征象 a：平扫见体尾部类圆形肿块影，边缘光滑，内有片状低密度区及点状钙化；b：增强动脉期肿块实性部分明显强化，可见低密度无强化区；c：增强动脉期肿块实性成分明显强化，内见大片低密度无强化区，可见强化包膜影

术中所见胰头后侧胆总管下端触及4.0 cm×5.0 cm肿块，表面不甚光滑，质硬，边界不清。小肠系膜、大网膜及腹主动脉旁未见肿大淋巴结，行胰、十二指肠切除术。术后病理示胰腺类癌，累及十二指肠与胆总管交界处。免疫组化检查示CgA++，syn++，CKpan++。

例4 男，43。腹泻2年余，伴恶心、呕吐3月余，腹痛1 d。CT平扫示胰头钩突囊实性肿块，大小约3.0 cm×5.0 cm，内见分隔，边缘模糊，与十二指肠分界不清；增强后肿块实性部分及分隔明显强化，门静脉期及延迟期肿块实性部分密度与正常胰腺接近。胰周及腹膜后未见肿大淋巴结，肝脏未见明显转移灶。术中所见胰头下部近钩突部可及一包块，大小约3.0 cm×4.0 cm，质硬，表面光滑，界限清楚，突出于胰腺表面，呈哑铃状，与十二指肠水平部、横结肠系膜明显粘连。快速病理示胰腺类癌，行胰头肿块局部切除术。术后病理示胰腺类癌，低度恶性。免疫组化检查示syn++，CgA+，CKpan-，Vim灶+，CD99++，CD56-。

二、讨论

胰腺类癌又称胰岛细胞类癌，起源于胰腺内分泌细胞，是一种极为少见的胰腺低度恶性肿瘤。肿瘤细胞具有分泌5-羟色胺(5-HT)等激素的功能，临床表现可有阵发性皮肤潮红、疼痛，或伴有严重的、难以控制的腹泻等，称之为类癌综合征，临床上发生率约为34%，且发生肝转移时出现。Soga[2]通过156例病例总结了胰腺类癌的临床特点：(1)转移率高，仅次于回盲部类癌及回肠类癌，约66.7%；(2)体积较大，诊断时平均最大肿瘤大小约6.86 cm；(3)类癌综合征发生率高，约23.3%；(4)免疫组化检查5-HT的阳性率高达92.9%，而NSE达100%；(5)5年生存率较阑尾类癌和小肠类癌低得多，约28.9%。

胰腺类癌发病年龄1～91岁，平均48.9岁，无明显性别差异[2]。本组共4例，其中男2例，女2例，均为中年患者。1例主要症状为反复腹泻(不典型类癌综合征)多年，但一直误诊；1例为体检时发现；另外2例的临床症状与类癌本身并无相关性。4例均未进行5-HT及其代谢产物的测定，术前CA19-9、CEA等肿瘤标志物阴性。病理学形态及免疫组化检查是胰腺类癌确诊的关键，NSE、Syn、CgA及5-HT可为阳性，尤其5-HT高表达率具有特异性[3]。

CT、B超、MRI、内镜超声、SPECT及DSA等影像学检查方法都可用于胰腺神经内分泌肿瘤的诊断。尤其是近年来PET应用于临床，其可以探及其他影像学方法不能发现的小病灶，具有极大的术前检查意义，且可比其他方法更能探及肝脏及淋巴结的转移灶，从而监测治疗效果[4]。但与其他方法比较，CT检查仍然是目前胰腺类癌检查的最常用最方便的影像学方法，也是术后随访重要的检查方法。

结合文献[2，5-8]复习，胰腺类癌的CT表现具有一定的特征性，其多为单发肿块。肿块较小时，多呈圆形，边缘光整，部分突出于胰腺轮廓之外，密度多较均匀，CT平扫与正常胰腺相比呈等或稍低密度，增强后肿块明显均匀强化。肿块较大时，呈类圆形、椭圆形或不规则形，边缘可有分叶，边界多清楚，CT平扫肿块呈低密度或等密度，多数密度不均匀，可表现为囊实性肿块，内见分隔，增强后肿块实性成分及分隔明显不均匀强化或环形强化，其内可见低密度无强化坏死区。另外，肿块内常见钙化，呈点状、斑块状或不规则形，胆管、胰管扩张及胰周血管侵犯均较少见，可发生淋巴结转移，但少见。

本组4例CT检查显示胰腺肿块的体积均较大，平均约7.0 cm，境界多较清晰，可见包膜，其内密度不均匀，见液化、坏死及囊变区，1例实性成分内见点状钙化；增强动脉期，肿块实性成分及分隔强化显著，胰周及腹膜后未见肿大淋巴结，肝脏未见明显转移灶。本组4例胰腺类癌CT表现与文献报道基本一致，反映了其病理基础为低度恶性肿瘤，且有包膜，侵袭性低，生长缓慢，引发临床症状的时间相对较晚，故发现时肿块通常较大。另外由于其为富血供肿瘤，通常可见间质血管丰富，容易出血、坏死及囊变。胰腺类癌CT鉴别诊断主要包括：胰腺癌、胰腺囊性瘤(癌)、胰腺实性-假乳头状瘤和胰岛细胞肿瘤等。胰岛细胞肿瘤与胰腺类癌在临床和CT表现上相似，鉴别主要依靠病理形态学和免疫组化检查，其余三者通过CT动态增强检查有助于鉴别。

胰腺类癌治疗以手术切除为主，即使已经转移，如能将原发灶切除，也能缓解或消除症状，而姑息切除原发灶和(或)转移灶也有一定疗效。本组4例患者术前均未发现淋巴结及其他部位的转移灶，均行胰腺肿瘤根治性切除术，患者术后恢复顺利，无相关并发症发生，随访未见复发及远处转移。由于类癌组织含有大量生长抑素受体，故对于不能根治切除者，生长抑素类似物具有较好疗效，可作为一线治疗药物，其与常规化疗药物结合已形成新的治疗方法[9]。另外基因靶向治疗[10]、放射治疗、介入治疗，包括肝动脉内栓塞、化疗及对症、支持等治疗，对于缓解症状、延长生命也具有一定的意义。因为胰腺类癌为低度恶性肿瘤，即使患者术后随访提示复发，也可再次行手术治疗。

[1] Ahlman H, Nilsson.The gut as the largest endocrine organ in the body.Ann Oncol, 2001,12:S63-S68.

[2] Soga J.Carcinoids of the pancreas:an analysis of 156 cases.Cancer,2005,104:1180-1187.

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[5] 许海莺，陈宏颖，陈文峰.胰腺类癌1例报告并文献复习.中国误诊学杂志，2007，7：1186-1188.

[6] 孙灿辉，李子平，孟悛非，等.胰腺原发性类癌的CT表现.中华放射学杂志，2007，41：1070-1072.

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[10] Höpfner M, Sutter AP, Huether A, et al.A novel approach in the treatment of neuroendocrine gastrointestinal tumors: additive antiproliferative effects of interferon-gamma and meta-iodobenzylguanidine.BMC Cancer,2004,4:23.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.01.017

225300 江苏泰州，泰州市人民医院医学影像科(田为中、卜新华、张波、丁洪彬)；南京军区南京总医院医学影像科(李苏建)

卜新华，Email：tz_pxh@sina.com

2011-02-23)

(本文编辑：吕芳萍)