重新认识影像检查在胰腺癌诊治中的地位

王俭

·专家笔谈·

重新认识影像检查在胰腺癌诊治中的地位

王俭

王俭，第二军医大学附属长征医院影像科副主任医师、副教授。中国解剖学会断层解剖分会委员，中华放射学会上海分会腹部组委员，上海市胆道会诊中心专家组成员，《肝胆胰外科杂志》、《中华消化与影像杂志》编委。发表相关论文70篇，其中SCI论文3篇。主编我国第一部执业医师考试丛书《影像学习题集》，科普读物《如何看影像检查报告单》

如何整体提高胰腺癌诊治水平，是当今国内外研究的热点、难点。由于临床表现缺乏特征性，期望体检、自查早期发现不现实[1]；而有效治疗手段有限，胰腺专家相对不足，指望治疗取得突破也难[2]；提高诊断准确率，减少误诊、漏诊可能是惟一机会。以CT、MRI及内镜超声(EUS)为代表的现代影像对胰腺显示能力强，理应担当重要作用，但由于认识上的误区，实际情况远非如此。本文结合我国实际，就如何正确认识影像检查在胰腺癌诊治中的地位，谈谈自己的看法。

一、胰腺癌诊治现状

1．胰腺癌概念先天不足：由于手术切除率不高，多数胰腺癌只能是临床诊断。胰腺肿瘤病理类型复杂，不同肿瘤的生物学行为、对不同治疗的疗效大相径庭，如果都按进展迅速、早期转移的胰腺腺癌分析，得出的结论难免偏差。

胰腺腺癌的形态学特点和生物学行为研究不足，许多影像知识被“简单化、概念化”，“胰腺肿块首先考虑胰腺癌”、“胰腺病变患者伴肝内病变就是胰腺癌肝转移”、“胰腺肿块伴胰腺周围病变就是广泛转移”。对多数非专科医师而言，即使在诊治过程中有疑问，限于知识结构，对影像科的诊断也只能“言听计从”。而定期、规范的影像学检查，可揭示病变的形态、灌注、转移特点和生长速度等生物学行为，结合穿刺活检、实验室检查，可大幅提高胰腺疾病的诊断能力。

二、胰腺影像方面，现在可以做的工作

1．扫描技术逐步深化：除非影像、临床、实验室表现十分典型，单一上腹部常规扫描对胰腺癌仅有提示诊断价值，只能做出“胰腺疾病”的笼统诊断。对临床、实验室、影像表现不典型或有疑问者，都应进一步做薄层动态扫描、多平面重建(MPR)，必要时加做CTA、MRCP检查，力争全面了解病变的形态、灌注、血管/胆管/胰管侵犯、局部和远处转移等形态学特征。只要表现有疑问，分析时都不应仅限于胰腺腺癌，还应想到其他各种有治疗价值病变的可能。

2．定期随访、逐步确诊：如果没有手术机会，在其他治疗同时，定期影像学随访对了解病变的生物学行为乃至最终确诊十分重要，随访的关键是间隔时间的掌握，从疾病的病理生理演变规律看，炎性病变的随访间隔为2周～1个月，胰腺腺癌以1～2个月为间隔，良性、交界性和低度恶性肿瘤的随访间隔以3～6个月为间隔。胰腺毗邻复杂，疾病种类众多，各种疾病影像表现相互重叠，单次检查结果难免偏颇，随着诊治的深入，随访信息的积累，逐步修正各种诊治措施，使最终诊断更接近“正确诊断”。如何做到“逐步确诊”，关键是医患双方能理性对待初诊的偏差，本着实事求是的原则，及时调整诊治方案。

3．注重胰腺腺癌生物学行为的临床研究：胰腺肿块病种众多，要想认识每种疾病的影像特点难度很大，如果只研究胰腺腺癌一种疾病则现实可行。由于解剖特点不同，不同位置起源胰腺腺癌，在影像表现、生长速度、转移方式等方面都存在细微差异，影像学检查能在活体上整体、直观了解这些信息。由于未进行手术、放射粒子等创伤性治疗的病例众多，给这种研究提供可能。只有熟悉经典胰腺癌，对那些表现不典型者保持警惕，就能在与患者谈话和制订治疗方案时留有余地，不至于在治疗过程中因调整方案而陷于被动。

4．多学科合作，研究、交流、更新知识：胰腺周围淋巴结影像表现、胰腺周围各组淋巴结分别引流哪些组织、器官的淋巴液、胰腺周围间隙解剖-影像特点、胰腺周围间隙病变-影像特点、常见胰腺解剖变异影像表现、胰腺周围血管影像表现、显示上述结构选用哪种影像技术等。上述问题对胰腺疾病的诊断和鉴别意义重大，影像科医师不仅要研究这些问题，给临床宣传、普及这些知识更重要。

胰腺腺癌的确诊需结合临床、影像、病理、实验室多学科资料，其中，影像检查应用最广、发展最快，最易操作。利用现有设备，充分挖掘其技术潜力，只有做到“规范检查、定期随访”，多学科“仔细分析”其影像细节，才能最终达到“逐步确诊”的目的。

[1] Robert JM. Pancreatic cancer. Harrison′s principles of internal medicine. 16th ed，McGraw Hill: Medical Publishing Division，2005:537-539.

[2] Shin EJ，Canto MI．The clinical assessment of pancreatic cancer．Diseases of the pancreas current surgical therapy，Springer-Verlag Berlin Heidelberg，2008,527-540．

[3] 中华医学会放射学分会腹部学组.腹部CT扫描规范指南.中华放射学杂志，2007，41：999-1004.

[4] 王俭.“胰腺肿块”涵盖哪些疾病？肝胆胰外科杂志，2011，23：353-356.

[5] 王俭.胰腺癌与胰腺良性非肿瘤性病变影像鉴别的几点思考.肝胆胰外科杂志，2010,22：1-2.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.01.001

200003 上海，第二军医大学长征医院影像科

Email：wangjian_su@yahoo.com.cn

2．学科交流不足：虽然胰腺疾病的人群发病率很高，但真正研究并有良好造诣的胰腺专家明显不足，且分布在内科、外科、肿瘤、影像、病理等不同领域，不仅不能满足临床医疗的现实需求，甚至不能满足科普的需要，由于多学科交流平台有限，各自为战，使整体诊治水平裹足不前。

3．首诊确诊匆忙：在我国，多数胰腺癌诊断是在门诊完成的。限于首诊负责制(不少首诊医师并不是胰腺病专家)，对表现复杂、病种众多、预后差异极大的各种胰腺疾病，希望门诊医师在短时间内做出准确判断，太过匆忙(从就诊到临床确诊，多不超过2周)。而一旦确诊为胰腺癌，患者将迅速转入治疗过程，即便在治疗过程中对诊断发生疑问，限于知识结构和医疗风险，也极少推翻原有诊断，使误诊、误治得不到及时修正。

4．影像检查不规范：现在，国内16排以上螺旋CT、1.5 T以上高场MRI已普及，原始图像厚度不超过1 mm，加上近年来不断涌现的各种后处理软件，可根据不同需求，多平面重建图像(MPR)、直接显示胰管、胆管(MRCP)和胰腺周围血管(CTA、MRA)，对胰腺及其周围结构的显示能力、诊断能力大幅提高，对手术方案的制订、治疗后随访也有重要价值，为此，影像学界也制订了胰腺扫描常规[3]。但由于收费制度的局限和部分临床医师对上述新技术缺乏了解，临床上多数胰腺病患者仅凭常规上腹部扫描(层厚7～10 mm)甚至仅靠CT平扫就做出诊断，远未发挥现有设备的技术优势。PET-CT对胰腺疾病的认识还不多，经验还有待积累。

5．解剖知识未更新：胰腺位置深、体积小、毗邻关系复杂，现有的相关断面解剖知识主要来自体部CT应用之初和有限的尸体解剖，经过近40年的普及教育，“胰头呈三角形”、“胰头、胰体、胰尾宽度分别不超过3、2.5、2.0 cm”等观点已成为正常胰腺的解剖常识，而对解剖变异知之甚少，误将正常变异当作“胰腺肿块”手术者时有发生。

6．病理-影像知识欠缺：胰腺肿块涉及病种繁多，从病种看，绝大多数为解剖变异、炎性、良性或低度恶性病变。经过数十年的研究，多数病变的病理-影像规律已逐步揭示[4]。尤其近几年来，随着高端CT、MRI的广泛应用，自身免疫性胰腺炎(AIP)、实性假乳头状瘤(SPTP)、胰腺导管内分泌黏液性肿瘤(IPMT)、胰腺内分泌肿瘤等良性或交界性病变的经验积累，仅凭其影像学特征，多数患者术前确诊已不是难事[5]。但由于相关知识过于生僻，对这些知识的认识尚限于胰腺专家。

2011-01-19)

(本文编辑：屠振兴)