造影剂优维显对早期急性胰腺炎病情的影响

张敏 刘思纯 马博 廖献花 李初俊

·短篇论著·

造影剂优维显对早期急性胰腺炎病情的影响

张敏 刘思纯 马博 廖献花 李初俊

增强CT是目前判断急性胰腺炎(AP)严重度最可靠的方法。但是，起病96 h内进行增强CT是否会加重AP病情仍有争议。针对此问题，本研究对我院AP患者的临床资料进行了回顾性分析，现报告如下。

一、资料与方法

1．研究对象及分组：收集2005年1月至2008年6月发病96 h内入院的AP患者。诊断符合中华医学会消化病学分会胰腺病学组制定的指南标准[1]。按发病96 h内是否进行增强CT将病例分为增强CT组和对照组。增强CT造影剂为优维显-300，CT检查后没有使用抗氧化剂预防造影剂不良反应。排除标准：(1)CT检查前静脉使用造影剂者；(2)发病96 h后入院者；(3)观察期内出院或资料欠完善者；(4)合并妊娠者；(5)发病96 h内出现并发症者。

2．观察指标：记录入院时患者性别，年龄，病因，首次APACHEⅡ评分，主要症状持续时间，住院时间，有无消化道出血、全身性炎症反应综合征(SIRS)、休克、急性肾损伤等症状发生，是否中转ICU和病死。消化道出血定义为胃肠引流液隐血阳性或连续两次大便隐血阳性；SIRS和休克诊断参考外科学标准[2]；急性肾损伤标准参考ADQI工作组的标准[3]。

二、 结果

1．临床资料：共有85例患者入选。两组患者基线值比较除APACHEⅡ评分外均无显著性差异(表1)。

表1 增强CT组和对照组基线值比较

2．观察指标：85例病例主要症状平均持续4 d，平均住院10 d。两组间观察指标的比较见表2。

3．Logisstic回归分析：根据中位数，按主要症状持续时间≤4 d或>4 d，住院时间≤10 d或>10 d，将这两个指标转换为二分类变量。经单变量logistic回归分析，增强CT检查和住院时间与SIRS发生相关，与住院症状持续时间、消化道出血、休克、急性肾损伤、中转ICU和病死无关。在多变量模型中，经病因和APACHEⅡ评分校正后，增强CT检查和各种观察指标均无相关性(表3)。

表2 增强CT组和对照组观察指标比较

注：aP<0.05

讨论增强CT，尤其是增强薄层多排CT，是判断AP严重程度的最佳影像学检查。增强CT使用的造影剂存在一定的毒副作用，渗透压越高，毒性越大。造影剂包括离子型和非离子型。离子型为高渗性造影剂，如最早应用的泛影酸，现已较少使用。非离子型造影剂分为低渗和等渗造影剂。前者的渗透压仍较血浆高2～4倍，包括目前常用的碘海醇(欧乃派克)、碘普胺(优维显)和碘帕醇(典比乐)；后者则几乎与血浆相当，代表药物是碘克沙醇(威视派克)。造影剂是否加重AP病情，目前还有争议。

支持造影剂加重AP的证据主要来源于动物研究。给大鼠静脉注射低渗造影剂会明显减少微循环血流,对胰腺血流已经减少的区域影响更为明显，从而进一步降低组织氧合,增加腺泡坏死及胰蛋白酶原激活肽生成[4]。给雨蛙素和甘氨脱氧胆酸诱导的AP大鼠注射离子型或非离子型造影剂，可增加大鼠死亡率[5-6]。由于胰腺为单支动脉供血，AP早期(通常为96 h)胰腺对缺血高度敏感。造影剂可能通过加重胰腺微循环障碍等途径损伤胰腺，增加血液黏滞度，激活补体系统及对胰腺腺泡细胞的直接毒性作用；此外，造影剂的胰外损伤会加重内环境紊乱，潜在的造影剂肾病会增加病情严重程度。然而，在胆源性胰腺炎动物模型中，注射离子型造影剂并不加重病情[7]。在胰管内注射牛磺胆酸钠制备急性坏死性胰腺炎模型中，离子型或非离子型造影剂并不降低胰腺局部血流量，也没有加重胰腺组织的病理损害[8]。

有关增强CT是否加重AP患者病情的临床资料目前十分有限。回顾性分析资料显示[9-10]，早期增强CT检查可能延长AP病程，增加AP并发症，延长患者住院时间。但较大规模的一项前瞻性、随机对照研究入选了302例病例，其中264例在发病96 h内行增强CT，结果发现造影剂不会加重AP病情，反而可能降低早期病死率[11]。也有小样本的前瞻性随机对照研究得到了阴性结果[12]

本研究结果显示，在单变量分析中除了住院时间和SIRS发生的比例较高外，增强CT组的各种观察指标和对照组没有显著差别。进一步的多变量分析显示，增强CT检查不是AP各种观察指标发生的独立危险因素，提示增强CT不会影响AP病情。

[1] 王兴鹏. 中国急性胰腺炎诊治指南(草案). 中华内科杂志, 2004,43: 236-238.

[2] 吴在德, 吴肇汉. 外科学. 6版. 北京:人民卫生出版社, 2005,44-53.

[3] Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al. Acute renal failure-definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care,2004,8:R204-R212.

[4] Schmidt J, Hotz HG, Foitzik T, et al. Intravenous contrast medium aggravates the impairment of pancreatic microcirculation in necrotizing pancreatitis in the rat.Ann Surg,1995,221:257-264.

[5] Foitzik T, Bassi DG, Schmidt J, et al. Intravenous contrast medium accentuates the severity of acute necrotizing pancreatitis in the rat. Gastroenterology,1994,106:207-214.

[6] Foitzik T, Bassi DG, Fernández-del Castillo C, et al. Intravenous contrast medium impairs oxygenation of the pancreas in acute necrotizing pancreatitis in the rat. Arch Surg, 1994,129:706-711.

[7] Kaiser AM, Grady T, Gerdes D, et al. Intravenous contrast medium does not increase the severity of acute necrotizing pancreatitis in the opossum.Dig Dis Sci,1995,40:1547-1553.

[8] Apodaca-Torrez FR, Goldenberg A, Lobo EJ, et al. Evaluation of the effects of noniodinized and iodinized ionic contrast media and gadoteric acid in acute necrotizing pancreatitis: experimental study in rabbits. Pancreas, 2007,35:e41-e44.

[9] McMenamin DA, Gates LK Jr. A retrospective analysis of the effect of contrast-enhanced CT on the outcome of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol, 1996,91:1384-1387.

[10] Carmona-Sánchez R, Uscanga L, Bezaury-Rivas P, et al. Potential harmful effect of iodinated intravenous contrast medium on the clinical course of mild acute pancreatitis. Arch Surg, 2000,135:1280-1284.

[11] Uhl W, Roggo A, Kirschstein T, et al. Influence of contrast-enhanced computed tomography on course and outcome in patients with acute pancreatitis. Pancreas, 2002,24:191-197.

[12] Hwang TL, Chang KY,Ho YP. Contrast-enhanced dynamic computed tomography does not aggravate the clinical severity of patients with severe acute pancreatitis: reevaluation of the effect of intravenous contrast medium on the severity of acute pancreatitis. Arch Surg, 2000,135:287-290.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.06.018

150655 广州，中山大学附属第六医院消化内科(张敏、李初俊)；中山大学附属第一医院消化内科(刘思纯)；中山大学附属第一医院黄埔院区消化内科(马博、廖献花)

刘思纯，Email：liusichun66@sina.com

2011-02-23)

(本文编辑：吕芳萍)