严重烧伤合并急性肾损伤1例诊治分析

任红英，卢长虹，尚静波，张瑞臣，张 玲

（邯郸钢铁集团有限责任公司职工医院1.烧伤科；2.血液净化科，河北 邯郸056001）

1 临床资料

患者男，18岁，化工厂锅炉爆炸起火致全身多处烧伤后2h收入院。查体：体温39.6℃，脉搏148次／min，呼吸30次／min，血压100／60mmHg。患者意识清楚，精神差，烦躁，四肢湿冷，口渴明显，头发、鼻毛部分烧焦，声音嘶哑、呼吸急促，创面分布在头面部、躯干及四肢，污染严重，烧伤面积约71%TBSA，大部分创面表皮撕脱，基底红白相间，其余创面表皮撕脱，基底焦黄或苍白，可见网状阻塞血管，伤后未接受任何治疗，无尿。患者伤前体重80 kg。诊断：（1）烧伤复合爆震伤，烧伤总面积71%，其中深Ⅱ度46%，Ⅲ度25%TBSA；（2）低血容量性休克；（3）吸入性损伤。

入院后即给予患者液体复苏、气管切开，并予吸氧、抗感染、止痛、抑制胃酸、保护创面等治疗。伤后8h（入院后6h）内共输入液体6 400ml，其中补充电解质溶液3 900ml（平衡液2 500ml、等渗盐水1 150ml、5%碳酸氢钠250ml），胶体1 000ml（低分子右旋糖酐500ml，羟乙基淀粉500ml），5%葡萄糖液1 500ml，尿量0.1ml·㎏－1·h－1，按照急性肾损伤分类标准［1］属于急性肾损伤1期（危险期）；入院后12h，尿量0.16ml·㎏－1·h－1，血肌酐（SCr）294.5μmol／L，属于急性肾损伤2期（损伤期）；入院后第一个24h尿量0.15ml·㎏－1·h－1，SCr 391.2μmol／L，属于急性肾损伤3期（衰竭期）。患者于伤后46小时（入院44小时）给予连续性血液净化治疗（Continue Blood Purification，CBP），选用连续性静脉－静脉血液滤过（Continuous Veno－Venous Hemofiltration，CVVH）方式；穿刺右侧股静脉，留置单针双腔导管建立血管通路，使用Fresenius Multifiltrate床旁血滤机和Fresenius Polysulfone AV600S血滤器，低分子肝素钠4250IU aⅩa抗凝，使用成都青山利康血液滤过置换基础液，4L／袋，内含无水葡萄糖（C6H12O6）10.6mmol／L，氯离子118mmol／L，镁离子0.797mmol／L，钙离子1.60mmol／L，钠离子113mmol／L，置换液流量4L／h，同步匀速输入5%碳酸氢钠250ml，前稀释法。每2～4h检测血液生化指标及血气分析，根据结果调整置换基础液内需加入的氯化钾及碳酸氢钠用量。根据血压、尿量、中心静脉压值随时调整超滤率。早期创面用磺胺嘧啶银保痂，深Ⅱ度创面大部分自愈，Ⅲ度创面分3次行清创植皮术。患者治疗过程中注意各脏器功能维护，心脏、肺脏、肝脏、胃肠道等未出现严重并发症，未出现明显出凝血异常，根据创面及血液细菌培养结果应用敏感抗生素，患者未出现脓毒症。

患者每日CVVH治疗持续10h，共连续应用19d，治疗过程中部分血常规、生化指标及尿量的变化见表1。应用CVVH治疗11d后患者24h尿量达到430ml，此后尿量逐渐增加，应用17d后患者24h达到2 180ml，伤后25d血肌酐（SCr）91.6 μmol／L恢复正常，患者多尿期持续约3周，伤后42 d尿量恢复正常。手术植皮成活良好，患者住院90 d治愈出院。

表1 连续性血液净化治疗中不同时间部分血常规、生化指标及尿量的变化

2 讨论

烧伤早期可引发肾功能损害，严重烧伤所致的急性肾损伤的发病原因和发病机制比较复杂。烧伤休克，水、电解质平衡紊乱及感染、代谢紊乱均可导致发病。烧伤后急性肾损伤致死率较高，其治疗仍为烧伤临床研究的重要课题［2］。连续性血液净化技术在烧伤后急性肾损伤的应用多有报道［3，4］，显示出较好的临床应用前景。本例患者入院时成严重休克状态，虽然经积极液体复苏仍然很快出现急性肾损害表现，且属于第3期即衰竭期，考虑与延迟复苏、复合爆震伤等因素有关；本例患者及时应用连续性血液净化清除患者血液中的有害物质，保持血流动力学稳定且清除血液循环中存在的多种多余炎症介质，体内水、电解质、酸碱平衡基本处于正常范围，实现内环境稳定，为肾脏功能恢复争取了时间，结合其他综合措施而得以成功救治。提示连续性血液净化可作为严重烧伤合并急性肾损伤的常规治疗技术，以提高患者生存率。

［1］急性肾损伤专家共识小组.急性肾损伤诊断与分类专家共识［J］.中华肾脏病学杂志，2006，22（11）：661.

［2］葛绳德，夏照帆主编.临床烧伤外科学［M］.北京：金盾出版社，2006：558－566.

［3］曾元临，辛国华，张建融，等.烧伤合并急性肾功能衰竭的血液净化治疗［J］.中华烧伤杂志，2004，20（3）：179.

［4］周 蓉，姚志伟.连续性血液净化治疗严重烧伤后急性肾功能衰竭一例［J］.中华烧伤杂志，2004，20（3）：184.