小剂量芬太尼复合氯胺酮与丙泊酚用于小儿静脉麻醉的临床观察

杨仲铂，许滨山，何昱苇，石玉萍，杨晓燕

(1.甘肃省张掖市甘州区人民医院;2.甘肃省张掖市医学高等专科学校，张掖 734000)

丙泊酚是一种非巴比妥类新型速效短效的静脉全麻药，可反复间断或连续给药而无药物蓄积作用，因而可控性强，但镇痛作用较弱，目前已广泛应用于临床。氯胺酮静脉麻醉在小儿手术中应用较为广泛，它具有较好的镇痛作用和确切的麻醉效果，但术后苏醒时间较长，时有恶心、呕吐、躁动，术后精神症状等不良反应。芬太尼为阿片受体激动剂，属强效麻醉性，镇痛作用产生快，持续时间较短，可控性强。本文分别采用氯胺酮复合丙泊酚联合用药和氯胺酮复合丙泊酚和芬太尼联合用药作为小儿麻醉，通过观察两种用药方式对患儿循环、呼吸功能的影响，术中术后镇痛效果以及术后清醒时间、术后不良反应发生情况，以探讨最佳的用药方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择60例患儿，男44例，女16例，年龄3～8岁，体质量14～24kg。ASA I～Ⅱ级。手术种类:小儿四肢骨折6例、腹股沟斜疝30例、急慢性阑尾炎12例、多指(趾)5例、鞘膜积液7例。手术平均时间0.5～2.5 h。随机分为氯胺酮复合丙泊酚和芬太尼组(A组)和氯胺酮复合丙泊酚麻醉组(B组)，每组30例。

1.2 麻醉方法 手术前一天询问病史、进行体格检查及实验室检查。手术前禁食6～8 h、禁饮水4～6 h。术前30 min 肌注阿托品0.01 ～0.02 mg/kg。患儿入手术室后开放静脉通路，肩背部稍垫高保持呼吸道通畅，常规面罩供氧2～3 L/min并接心电监护仪。先静注氯胺酮1～2 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg后，A组以丙泊酚1.5 mg/(kg·h)、氯胺酮1～3 mg/(kg·h)、芬太尼0.02 mg/(kg·h)泵入维持麻醉，B组以丙泊酚2 mg/(kg·h)、氯胺酮2～5 mg/(kg·h)泵入维持麻醉。两组病例术中输液均采用复方氯化钠溶液10 ml/(kg·h)。术中根据麻醉的深度、手术时间需要予以调整药物速度，维持麻醉作用，术毕前5 min停药。麻醉过程中加强呼吸管理，保持自主呼吸、面罩给氧，并连续监测HR、SpO2、RR，密切观察患儿麻醉期间的各种反应。记录术前、术中的 HR、SpO2、RR，体动次数、程度，取术中 4次数值的平均值与术前比较，停药后记录患儿完全清醒时间及术后躁动、恶心、呕吐情况，并观察术后24 h不良反应及疼痛评分。

1.3 术后疼痛评分标准 采用11点数字评分法(NRS-11)，此方法要求病人用“0～10”这11个点来描述疼痛的强度。0表示无疼痛，疼痛较强时增加点数，10表示最剧烈的疼痛。0:无痛;1～3:轻度疼痛;4～6:中度疼痛;7～10:重度疼痛。

1.4 统计学方法 统计采用SPSS 10.0统计软件进行统计分析，采用卡方及t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 一般资料两组间比较差异无统计学意义。静注氯胺酮1～2 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg后，所有患儿均在2 min内安静入睡。B组术中使用电钻时有3例出现体动，占本组10%，腹股沟斜疝手术切皮时有5例出现体动，占本组16.67%，均追加氯胺酮后好转，2例因注药速度快出现短暂的呼吸抑制，SpO2低于90%，给予面罩加压辅助大流量吸氧后均好转。A组患儿术中安静，呼吸平稳。

2.2 血流动力学及呼吸变化 见表1。A组、B组在静注氯胺酮1～2 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg后，HR与注药前相比差异均有统计学意义。两组患儿切皮时及手术开始10 min所测得的HR处于较高水平，与术前相比差异有统计学意义，两组间相比差异无统计学意义。两组患儿的呼吸频率在切皮时及术中较术前快，与术前相比差异有统计学意义，两组间相比差异无统计学意义。SpO2两组间及各组与术前相比差异均无统计学意义。

2.3 术中及术后不良反应及清醒时间 术中及术后不良反应两组相比无统计学差异。术后苏醒时间A组明显短于B组，两组间有统计学差异。见表2。

2.4 术后24小时疼痛评分 见表3。

表1 麻醉前后HR、SpO2、RR变化

表2 术后苏醒情况比较

表3 术后24 h疼痛评分

3 讨论

镇痛是全麻的重要组分，也是全身静脉麻醉的重要成分。近年研究表明发现小儿对疼痛可产生明显的应激反应，表现为血浆肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、生长激素、胰高血糖素增高而胰岛素降低。围手术期代谢反应包括手术时血糖、乳酸盐、丙酮酸盐增加，非酯化脂肪、甘油、酮体增加。手术后蛋白分解表现为尿3-甲基组氨酸与肌酐的比例及氮丧失均增加，这些反应可被完善的麻醉镇痛减轻。因此，小儿的疼痛必须和成人同样得到重视。氯胺酮是唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药，是一种具有深度镇痛，且对呼吸和循环系统影响较轻的静脉麻醉药，尤其体表镇痛效果好，在小儿手术中应用较为广泛。其缺点是有交感神经兴奋作用，使血压升高，心率增快;对内脏的镇痛效果差，腹腔手术时牵拉内脏仍有反应，且术后苏醒时间较长，时有恶心、呕吐、躁动，术后精神症状等不良反应，用药量大时还可激活唾液腺的分泌甚至诱发喉痉挛，给呼吸道管理带来很大的困难。丙泊酚是一种新型的快效、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而完全，持续输注后无蓄积，为其他静脉麻醉药所无法比拟。静脉注射丙泊酚起效迅速、经过平稳，无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等副作用。其缺点是对心血管有一定的抑制作用，可使动脉压下降10% ～25%;注药后先有瞬间的呼吸急促，然后呼吸呈轻度抑制，呼吸减浅、变慢，潮气量、每分通气量和血氧饱和度(SpO2)均稍下降。丙泊酚能有效对抗氯胺酮的心血管兴奋症状，不刺激组胺生成，还具有明显的抗呕吐和轻微的中枢性镇痛作用。芬太尼为阿片受体激动剂，属强效麻醉性，镇痛作用产生快，持续时间较短，可控性强;其对心血管系统影响很轻，不抑制心肌收缩力，一般不影响血压，对呼吸主要表现为频率减慢。因此，加用芬太尼既能发挥其镇痛强大的优点，减少氯胺酮用量，从而降低了因氯胺酮引起的术后苏醒时间延长，恶心、呕吐、躁动，术后精神症状等不良反应，又使整个麻醉过程舒适平稳，术后苏醒迅速，躁动谵妄等不良反应减少，术后镇痛时间延长，极大提高了围术期的安全性，减少了术中及术后因疼痛带来的心理和生理反应。丙泊酚、氯胺酮、芬太尼对患儿呼吸均有一定的抑制作用，表现为呼吸暂停、频率减慢和潮气量减少，这与注药速度、剂量相关，因此采用微量泵静脉持续给药，采用最小有效剂量逐渐达到稳定的血药浓度，减少对呼吸影响，但由于患儿耐缺氧能力差，故仍需加强呼吸功能监测，并常规给予面罩供氧，同时准备好气管插管和吸引器的准备。总之，氯胺酮复合丙泊酚和芬太尼用于小儿麻醉用药量少，对患儿生理干扰小，并能够取长补短，加强麻醉效果，术中采用微泵持续给药，使呼吸、循环更稳定，术中加强呼吸功能监测，术后苏醒快，无恶心呕吐等不良反应，是一种较为理想的小儿麻醉方法。

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