杨 梅,宋万千,高 宁
(1.河北保定市第一中心医院;2.河北保定市传染病医院,保定 071000)
足月新生儿生后呼吸困难较为常见。引起新生儿出现呼吸困难的疾病有新生儿湿肺、呼吸窘迫综合症、肺动脉高压、气胸等。择期剖宫产足月儿呼吸困难发生率较自然分娩儿及分娩发动后剖宫产儿明显增高[1]。近年来,随着女性工作节奏加快,生活方式的改变,择期剖宫产率有逐年增高的趋势[2]。一些主张计划性剖宫产的作者认为:剖宫产可以避免产生与分娩、排尿、排便失禁相关的恐惧,但随着剖宫产率增加亦增加了新生儿罹患及呼吸系统疾病的风险,使新生儿重症监护病房的住院率增加[3]。本研究通过对不同分娩方式-自然分娩、择期剖宫产、分娩发动后剖宫产新生儿呼吸困难出现情况进行分析,旨在探讨分娩方式与新生儿呼吸困难是否存在相关性,择期剖宫产是否增加了新生儿呼吸系统疾病的风险度。
1.1 资料 本研究于2011年1月至2011年12月在河北省保定市第一中心医院产科与新生儿科中进行,由新生儿科派一名新生儿科医生到产科对全年产科分娩新生儿进行统计,由产科医师提供详细信息,包括胎次、产次、分娩方式、母亲情况、产前胎儿情况、产时情况、出生3 d内情况。需收入新生儿科住院的新生儿治疗转归由新生儿科大夫提供,包括呼吸困难程度、用氧、机械通气、治愈情况。病例纳入标准:胎龄≥37周,体质量≥2 500 g,出生时间0~72 h出现呼吸急促。剔除不完全符合病例,如患有代谢性疾病、宫内窘迫史、先天性心肺疾病、出生时窒息(1 min Apgar评分<5分,5 min Apgar评分<5分)的早产儿,以及母亲有糖尿病、重度妊高症等。从2 891例新生儿中,纳入本研究1 846例。
1.2 方法 将纳入本研究的新生儿1 846例,根据分娩方式分为3组:自然分娩组1 086例,无分娩发动剖宫产组318例,有分娩发动后剖宫产组442例。新生儿3 d内出现呻吟、呼吸困难、呼吸困难、缺氧均转入新生儿科治疗,根据呼吸困难程度治疗分为3组:呻吟呼吸促无缺氧组、呼吸急促缺氧需鼻导管吸氧组、持续正压通气组,另外我们选出伴肺动脉高压的作为一组也进行对比观察。
1.3 统计学方法 所有记录的数据用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理,并进行方差齐性及正态分布的检验,组间率的比较采用χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
2.1 自然分娩组与剖宫产新生儿呼吸困难发生率比较 从表1所见,自然分娩组新生儿中,出现呼吸困难病例76例(7.01%);剖宫产组中,出现呼吸困难病例259例(34.08%)。两组比较,差异有显著统计学意义(P<0.01)。可见剖宫产新生儿较自然分娩新生儿易患呼吸困难,且更易出现缺氧症状。
2.2 分娩发动组与无分娩发动组呼吸困难比较由表2可见,有分娩发动剖宫产组和无分娩发动剖宫产组新生儿生后呼吸困难但不伴缺氧病例各46例,分别占10.41%、14.47%,二者比较有显著统计学意义(P<0.01)。后者呼吸困难程度较前者重。另外,在缺氧伴肺动脉高压病例分析后示:自然分娩组、有分娩发动组和无分娩发动组比较,差异无统计学意义(P>0.05),肺动脉高压发生与分娩方式无关。
表1 自然分娩组与剖宫产组新生儿呼吸困难发生率比较[n(%)]
表2 3组新生儿呼吸困难发生情况比较[n(%)]
2.3 胎龄与呼吸困难、分娩方式关系 表3中可以看出胎龄≤39周组自然分娩、有分娩发动剖宫产组、无分娩发动剖宫产组比较差异有统计学意义(P<0.01),提示当胎龄小于39周时,剖宫产胎龄越小越可增加呼吸困难的风险。
表3 胎龄与呼吸困难及分娩方式的关系
剖宫产分娩作为解决高危妊娠、难产等产科危重症的有效途径,在降低围产期母婴发病率和病死率中起着非常重要的作用,但无分娩发动剖宫产的新生儿发生呼吸困难、呼吸窘迫和入住新生儿重症监护病房的概率明显增高。本研究发现剖宫产可增加新生儿呼吸困难的风险,无分娩发动剖宫产后新生儿呼吸困难、缺氧风险性更高。分娩方式与新生儿呼吸困难发生率有正相关性,胎龄不足39周可增加剖宫产新生儿呼吸困难的发生率。肺动脉高压与分娩方式无相关性。
对于无分娩发动剖宫产新生儿易出现呼吸系统问题的机制认识,目前认为与以下几种机制有关:①肺液分泌-吸收转化异常,胚胎第6周胎肺上皮就具有主动向肺泡腔分泌Cl-的能力,从而使肺泡内液体增多,并在肺内产生一定的压力,以满足胎肺的正常发育[4]。为保证生后新生儿能正常呼吸,肺能有效地进行气体交换,出生时肺内液体需被立即清除,机体通过肺淋巴管、血管、上呼吸道、纵隔及胎盘等途径清除肺液,早产或无分娩发动剖宫产不出现胎儿肺液量减少的现象,故生后肺内液体过多,胎肺内液体的清除从分娩前即开始并持续至出生后自然分娩可加速肺液的清除[5],肺液大量存在是导致新生儿呼吸系统疾病的发生的因素之一。②肺上皮细胞钠吸收障碍,近年来的研究发现,肺上皮细胞钠的主动转运可以促进肺液从肺泡腔进入肺间质,随后进入血管和淋巴管而被迅速清除。胎肺在胚胎早期既有上皮细胞钠离子泵的表达亚型[6],且随胎龄的增大而逐渐增多,但胎肺的表达仍明显低于成熟肺的表达,故近足月儿胎龄越小新生儿越易发生肺内钠离子吸收障碍和肺液清除障碍,进而出现呼吸困难、呼吸窘迫。③肺泡内微环境异常,糖皮质激素、氧、肾上腺素类和表面活性物质对肺上皮细胞钠通道的调节起着重要作用,产前给予外源性的糖皮质激素可以加速胎肺液的重吸收[5],自然分娩发动后使新生儿体内的儿茶酚胺含量增高,可增强肺泡Ⅱ型细胞的成熟度,可使胎肺液减少40%,从而保证在分娩后数小时内迅速清除剩余的胎肺液[7],自然分娩时产程启动和胎膜破裂可促进胎儿体内内源性儿茶酚胺大量释放,体内儿茶酚胺维持在很高水平,无分娩发动剖宫产分娩缺乏这一刺激,生后肺上皮细胞钠通道不能迅速激活,引起肺上皮细胞钠离子吸收障碍,肺液不能迅速消除,肺表面活性物质大量灭活导致新生儿呼吸系统疾病的发生。
新生儿呼吸困难与分娩方式有正相关性,无分娩发动剖宫产可以加大呼吸系统疾病的风险,择期剖宫产分娩应在39周以后进行,若在39周前分娩应进行胎肺成熟判断,权衡自然分娩与剖宫产分娩利弊,采取有效措施减少新生儿呼吸系统疾病的发生率,降低呼吸窘迫导致的死亡率,肺动脉高压往往伴随呼吸系统疾病,但与分娩方式无关。
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